張雪楠 曲妍 王立新

牙周牙髓聯(lián)合病變患病率隨我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇呈明顯升高態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)是牙周牙髓聯(lián)合病變的關(guān)鍵因素，機(jī)體遭受致病菌細(xì)胞中脂多糖刺激，促使白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、超敏C 反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）等炎性因子合成釋放，進(jìn)而破壞牙齒支持組織，誘發(fā)一系列病理改變［3-4］。但關(guān)于齦溝液中L-1β、hs-CRP、內(nèi)毒素（Lipolysaccharide，LPS）與病情及療效關(guān)聯(lián)性鮮有研究。本研究首次分析齦溝液中L-1β、hs-CRP、LPS 水平與牙周牙髓聯(lián)合病變患者病情程度、治療效果的關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院2020年1月至2021年8月收治的牙周牙髓聯(lián)合病變患者96例作為研究對(duì)象，均經(jīng)癥狀、查體及X 線片檢查明確診斷，且符合《牙周病學(xué)第四版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除根管變異、鈣化者；排除妊娠期或哺乳期女性；排除急性牙周炎膿腫、齲齒、隱裂或裝有正畸裝置者；排除精神行為異常者。其中男53 例，女43 例；年齡平均（52.31±5.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)平均（22.84±2.05）kg/m2；病程平均（2.90±0.58）年；根據(jù)臨床附著水平（CAL）［6］分為輕度25 例、中度41 例、重度30 例。所有患者均知情本研究，且自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

在根管治療1 周后行全口齦下刮治術(shù)與根面平整術(shù)。取局部麻醉，在牙周探針指導(dǎo)下使用手動(dòng)刮治器行齦下刮治與根面平整，于24 h 內(nèi)完成，上午實(shí)施單側(cè)2 象限內(nèi)刮治，下午實(shí)施對(duì)側(cè)2 象限內(nèi)刮治，刮治結(jié)束后觀察根面，保證完全清除牙石，根面光滑堅(jiān)硬，最后應(yīng)用過(guò)氧化氫溶液（3.0%）、氯化鈉溶液（0.9%）反復(fù)交替沖洗牙周袋，并將鹽酸米諾環(huán)素軟膏置入牙周袋內(nèi)，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.2.2 檢測(cè)方法

餐后120 min，采集齦溝液，具體步驟：清除齦溝液收集部位齦上牙石與菌斑，清水漱口后，棉卷隔濕，輕吹牙齦60 s，將無(wú)菌濾紙條（2 mm×8 mm）插入牙體近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)齦溝位置，遇輕微阻力時(shí)停止，停留30 s 后取出，每次測(cè)量間隔時(shí)間20 min。同一患者所有齦溝液濾紙均置入同一微離心管內(nèi)，電子天平稱其重量，與采集前微離心管重量相減，獲取齦溝液重量（誤差d=0.000 1 g）［7］。每只凍存管僅收集1 例患者齦溝液，在4℃條件下以5 000r/min 的速率離心3 min，半徑3cm，取上清液，在-70℃冰箱低溫保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)齦溝液IL-1β水平，試劑盒購(gòu)自艾美捷科技有限公司，貨號(hào)：583311-96；采用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)雅培公司）以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)齦溝液hs-CRP 水平，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司；采用鱟試劑法檢測(cè)齦溝液LPS 水平，試劑盒購(gòu)自上海坤肯生物化工有限公司。所有檢測(cè)操作步驟均根據(jù)儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，且均由同一檢查者完成。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］

療效評(píng)估均由同一檢查者完成。炎癥與自覺(jué)癥狀基本消失，牙齦出血、紅腫消失，牙周袋、牙齒咀嚼功能恢復(fù)正常為顯效；炎癥好轉(zhuǎn)，自覺(jué)癥狀明顯減輕，牙齦出血、紅腫減輕，牙周袋變淺，牙齒咀嚼功能改善為有效；未達(dá)到顯效、有效為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，通過(guò)Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析，采用ROC 曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度患者齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平

齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平隨病情程度增加呈升高趨勢(shì)，重度患者＞中度患者＞輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同病情程度患者齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平比較（±s）Table 1 IL-1 in gingival crevicular fluid of patients with different disease severity β、Comparison of hs CRP and LPS levels（±s）

表1 不同病情程度患者齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平比較（±s）Table 1 IL-1 in gingival crevicular fluid of patients with different disease severity β、Comparison of hs CRP and LPS levels（±s）

組別輕度患者中度患者重度患者F 值P 值n 25 41 30 IL-1β（ng/mL）6.89±1.04 8.03±1.21 10.34±1.68 48.977＜0.001 hs-CRP（ng/mL）9.26±1.45 12.13±2.03 15.07±2.81 48.397＜0.001 LPS（×107 EU/L）5.15±0.87 7.36±1.32 10.59±1.72 111.666＜0.001

2.2 牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的單因素分析

不同療效患者病程、病情程度、治療2 周后、治療4 周后顯效者齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 single factor analysis of curative effect in patients with combined periodontal and dental pulp lesions［n（%），（±s）］

表2 牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 single factor analysis of curative effect in patients with combined periodontal and dental pulp lesions［n（%），（±s）］

年齡（歲）資料≥60＜60 F/χ2值0.068 P 值0.966性別男女0.043 0.979體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）0.131 0.937病程（年）13.291 0.001病情程度8.863 0.031齦溝液IL-1β（ng/mL）齦溝液hs-CRP（ng/mL）齦溝液LPS（×107 EU/L）≥24＜24＜3≥3輕度中度重度治療前治療2 周后治療4 周后治療前治療2 周后治療4 周后治療前治療2 周后治療4 周后顯效（n=52）44（84.62）8（15.38）29（55.77）23（44.23）27（51.92）25（48.08）40（76.92）12（23.08）17（32.69）26（50.00）9（17.31）8.31±1.72 6.46±0.79 5.27±0.55 12.17±1.63 8.14±1.57 5.91±1.06 7.78±1.18 4.45±1.09 2.76±0.82有效（n=27）23（85.19）4（14.81）15（55.56）12（44.44）14（51.85）13（48.15）12（44.44）15（55.56）6（22.22）10（37.04）11（40.74）8.52±1.65 7.28±0.93 6.36±0.70 12.33±1.81 9.92±1.80 7.65±1.37 7.72±1.35 5.97±1.53 4.06±1.31無(wú)效（n=17）14（82.35）3（17.65）9（52.94）8（47.06）8（47.06）9（52.94）6（35.29）11（64.71）2（11.76）5（29.41）10（58.82）8.81±1.50 8.08±1.12 7.21±0.87 12.64±2.02 11.79±2.14 9.44±1.85 7.94±1.41 7.13±1.22 6.28±2.09 0.604 23.167 64.059 0.466 30.494 50.396 0.161 34.045 50.742 0.549＜0.001＜0.001 0.629＜0.001＜0.001 0.852＜0.001＜0.001

2.3 牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的多因素分析

以牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效作為自變量，單因素納入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，病程＞3年、病情程度為重度、治療2、4 周后齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平是牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的多因素分析Table 3 multivariate analysis of curative effect in patients with combined periodontal and pulp lesions

2.4 齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析，齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 聯(lián)合治療2 周后AUC 值為0.882，治療4 周AUC 為0.933，優(yōu)于單一指標(biāo)治療（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 gingival crevicular fluid IL-1 β、Predictive value of hs CRP and LPS in curative effect

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

3 討論

IL-1β 可刺激造血細(xì)胞、T、B 細(xì)胞增殖、分化，抑制金屬蛋白酶活性，激活宿主細(xì)胞對(duì)細(xì)菌感染的免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，重度牙周牙髓聯(lián)合病變患者齦溝液中IL-1β 水平高于中度患者、輕度患者，且通過(guò)比較可知治療4 周后顯效者齦溝液IL-1β 水平明顯低于有效者、無(wú)效者，這可能歸因于IL-β 水平升高，可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞膠原酶、IL-6釋放，增加白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞含量，進(jìn)而參與細(xì)胞外基質(zhì)分解、代謝、牙周免疫破壞過(guò)程；而牙周常規(guī)治療有助于抑制局部牙齦表面牙菌斑沉積，控制局部炎癥發(fā)展，改善牙周、牙髓堿性微環(huán)境，從而促進(jìn)牙體修復(fù)［9］。進(jìn)一步繪制ROC 曲線分析可知，齦溝液中IL-1β 預(yù)測(cè)治療4 周后療效敏感度高達(dá)91.14%，說(shuō)明齦溝液IL-1β 可作為評(píng)估牙周牙髓聯(lián)合病變患者療效的敏感性指標(biāo)。

hs-CRP 是一種反映全身炎性反應(yīng)的敏感因子，研究認(rèn)為，其水平變化可有效反映牙周組織損傷情況［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，齦溝液中hs-CRP 水平隨病情程度加重呈上升趨勢(shì)，與蔡潔明等［11］報(bào)道相似，這可能是由于齦溝液hs-CRP 水平表達(dá)上調(diào)，可促使局部中性粒細(xì)胞酶釋放，進(jìn)而破壞牙體骨質(zhì)成分，誘導(dǎo)牙周、牙齦組織細(xì)胞凋亡，改變牙周微生物環(huán)境，從而加重牙周、牙髓組織損傷。進(jìn)一步經(jīng)ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.70 ng/mL時(shí)，治療4 周后齦溝液hs-CRP AUC 最大，為0.793，與薛媛等［12］觀點(diǎn)一致，有力佐證了齦溝液hs-CRP有望成為牙周牙髓聯(lián)合病變治療的新靶點(diǎn)。

Raheja J 等［13］認(rèn)為L(zhǎng)PS 是牙周炎引發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變的重要因素之一。同時(shí)報(bào)道還顯示，LPS含量在牙周、牙髓病變患者牙髓組織中呈異常高表達(dá)狀態(tài)，支持本研究觀點(diǎn)［14-16］。說(shuō)明齦溝液LPS 參與牙周牙髓聯(lián)合病變的發(fā)生、發(fā)展?？紤]機(jī)制在于LPS 水平上調(diào)，不僅可直接作用于牙髓組織，誘導(dǎo)血小板向血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附、聚集，從而增加彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生率，還能抑制細(xì)胞增殖，刺激牙髓、牙本質(zhì)，繼而影響牙髓細(xì)胞損傷修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC 均高于上述指標(biāo)單一預(yù)測(cè)，且預(yù)測(cè)特異度高達(dá)94.12%，可見(jiàn)臨床通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平，有助于評(píng)估牙周牙髓聯(lián)合病變療效。

綜上可知，齦溝液IL-1β、hs-CRP、LPS 水平隨牙周牙髓聯(lián)合病變病情加重而升高，是影響牙周牙髓聯(lián)合病變療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者聯(lián)合檢測(cè)在療效評(píng)估中具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，有望成為治療牙周牙髓聯(lián)合病變的新的參考指標(biāo)。