牛冬春 吳屾 宋玉營

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種好發(fā)于≤5歲嬰幼兒的自身免疫性血管炎綜合征［1-2］，靜脈注射大劑量丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是其主要治療手段，但仍有10%～20%患兒對首次IVIG 治療無效，易并發(fā)冠狀動脈病變（coronary artery lesions，CAL）［3-4］。相關(guān)研究認(rèn)為［5］，KD所致CAL是兒童后天性心臟病發(fā)生最常見因素，亦是成人缺血性心臟病發(fā)生率升高重要原因。因此，如何抑制CAL 發(fā)生、增強臨床治療效果是目前兒科醫(yī)生亟需解決的問題。資料顯示，CAL 是由免疫細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)失衡、血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等因素所致［6-7］，可能受中性粒細(xì)胞計數(shù)（Peripheral number of neutrophil，PBN）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、可溶性CD40 配體（soluble CD40 ligand，sCD40L）、粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，GCSF）等細(xì)胞因子影響。但目前臨床關(guān)于外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平聯(lián)合預(yù)測KD 并發(fā)CAL 報道較少。本研究嘗試分析IVIG 無反應(yīng)性KD患兒外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平變化及對并發(fā)CAL 的預(yù)測價值，旨在為臨床擬定相應(yīng)治療方案、促進(jìn)預(yù)后改善提供循證支持。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2021年5月河南紅陽工業(yè)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院KD 患兒118 例，根據(jù)IVIG治療反應(yīng)性分為IVIG 無反應(yīng)組（n=22）與IVIG 敏感組（n=96），另選取同期60 例健康兒童為健康對照組。其中IVIG 無反應(yīng)組：女6 例，男16 例，年齡平均（3.28±0.69）歲；IVIG 敏感組：女30 例，男66例，年齡平均（3.32±0.71）歲；健康對照組：女12 例，男48 例，年齡平均（3.35±0.62）歲。3 組年齡、性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本院倫理委員會經(jīng)審核評議同意本研究，所有研究對象監(jiān)護(hù)人均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①IVIG 無反應(yīng)組、IVIG 敏感組均符合KD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且就診前均未接受IVIG、阿司匹林等藥物治療；符合以下至少1 項臨床表現(xiàn)者即可判斷為IVIG 無反應(yīng)：發(fā)病10 d 內(nèi)接受首次IVIG 治療2 d 后，體溫仍＞38℃或治療后2～7 d（甚至2 周）內(nèi)再次發(fā)熱；②健康對照組體檢及詢問病史后無其他任何急、慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染性疾病者；②近12 周內(nèi)有激素治療史者；③合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 檢測：治療前空腹取外周血8 mL，其中一管3 mL，乙二胺四乙酸二鉀抗凝，采用全自動血細(xì)胞分析儀測定PBN；另一管5 mL，常規(guī)離心處理［1 200×g離心12 min（離心半徑10 cm）］，取上清液，-80℃低溫保存。采用上海江萊生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒測定血清sCD40L、G-CSF 水平；采用北京美康基因科學(xué)股份有限公司免疫比濁法試劑盒測定血清CRP 水平。

治療方法：KD 患兒初始均予以靜脈注射IVIG（2 g/kg，持續(xù)1 d 或1 g/kg，持續(xù)2 d）聯(lián)合阿司匹林（30～50 mg/kg）治療，確認(rèn)IVIG 無反應(yīng)性后每日靜脈注射2 mg/（kg·次）甲潑尼龍治療，持續(xù)3 d。

KD 并發(fā)CAL 相關(guān)情況：IVIG 無反應(yīng)組、IVIG敏感組均進(jìn)行二維超聲心動圖檢查，統(tǒng)計IVIG 無反應(yīng)組、IVIG 敏感組并發(fā)CAL 情況，其中CAL 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：冠脈直徑＜4 mm 或冠脈與主動脈比值（Coronaryartery/aorta，CA/AO）＞0.16 或冠脈局部內(nèi)徑較鄰近處擴(kuò)大≥1.5 倍表示單純冠狀動脈擴(kuò)張；冠脈直徑5～8 mm 或CA/AO 值為0.3～0.6 或呈瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾竟跔顒用}瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料用（±s）描述，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用SNK-q 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗；采用Logistic 多因素回歸分析IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，檢驗外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平單一及聯(lián)合對IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 的預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組外周血各指標(biāo)水平

三組外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平比較：IVIG 無反應(yīng)組＞IVIG 敏感組＞健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。見表1。

表1 3組外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF水平比較（±s）Table 1 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L，G-CSF levels among the three groups（±s）

表1 3組外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF水平比較（±s）Table 1 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L，G-CSF levels among the three groups（±s）

組別IVIG 無反應(yīng)組IVIG 敏感組健康對照組F 值P 值n PBN（×109/L）22 96 60 10.60±3.72 8.76±2.84 4.85±1.77 205.226＜0.001 CRP（mg/L）76.59±12.87 54.84±8.69 7.64±2.05 3568.631＜0.001 sCD40L（ng/mL）28.31±5.25 19.62±3.96 7.71±2.19 1158.607＜0.001 G-CSF（μg/L）705.84±149.67 575.59±103.84 267.18±49.83 971.881＜0.001

2.2 IVIG 無反應(yīng)組與IVIG 敏感組CAL 發(fā)生情況

IVIG 無反應(yīng)組CAL 發(fā)生率31.82%高于IVIG 敏感組15.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 IVIG 無反應(yīng)組與敏感組CAL 發(fā)生情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of CAL between the IVIG non-responsive group and the IVIG sensitive group［n（%）］

2.3 IVIG 無反應(yīng)組有無并發(fā)CAL 患兒外周血各指標(biāo)水平

IVIG 無反應(yīng)組并發(fā)CAL 患兒外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平高于無CAL 患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 IVIG 無反應(yīng)組有無并發(fā)CAL 患兒外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平比較（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L and G-CSF levels in children with or without CAL inIVIG non-responding group（±s）

表3 IVIG 無反應(yīng)組有無并發(fā)CAL 患兒外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平比較（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L and G-CSF levels in children with or without CAL inIVIG non-responding group（±s）

組別并發(fā)CAL 患兒無CAL 患兒t 值P 值n4 18 PBN（×109/L）13.37±4.49 9.24±2.85 4.037＜0.001 CRP（mg/L）105.98±32.74 62.37±17.09 6.338＜0.001 sCD40L（ng/mL）39.78±12.45 22.74±8.19 5.907＜0.001 G-CSF（μg/L）846.79±153.61 637.38±114.89 5.510＜0.001

2.4 IVIG 無反應(yīng)性KD 患兒并發(fā)CAL 的影響因素

以IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 為因變量，0=無，1=有；納入發(fā)熱持續(xù)時間、白細(xì)胞計數(shù)、外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 作為自變量，采用非條件逐步回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)熱持續(xù)時間≥10.13 d、白細(xì)胞計數(shù)≥14.79×109/L、PBN≥10.59×109/L、CRP≥76.59 mg/L、sCD40L≥28.31 ng/ml、G-CSF≥705.84 μg/L 是IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 IVIG 無反應(yīng)性KD 患兒并發(fā)CAL 影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 4 Logistic regression equation analysis of the influencing factors of CAL in children with IVIG-unresponsive KD

2.5 外周血各指標(biāo)對IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 的預(yù)測價值

外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 聯(lián)合的AUC為0.968，優(yōu)于單一診斷（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 對IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 的預(yù)測價值Figure 1 The predictive value of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L and G-CSF in IVIG-unresponsive KD complicated with CAL

表5 ROC 分析結(jié)果Table 5 ROC analysis results

3 討論

PBN 具有強大的吞噬殺菌作用，可識別并結(jié)合吞噬物質(zhì)，殺傷并降解病原體［9］。G-CSF 是一種促細(xì)胞增殖因子，主要產(chǎn)生于骨髓基質(zhì)細(xì)胞，不僅可與PBN 結(jié)合，產(chǎn)生生物效應(yīng)，調(diào)控機體PBN 增殖、分化及釋放，還能介導(dǎo)多種白介素釋放，加劇機體炎癥反應(yīng)［10］。本研究結(jié)果說明PBN、G-CSF相互影響、相互誘生，在KD 患兒IVIG 治療中起著重要作用。另外，尹薇等［11］研究指出，G-CSF 有望成為預(yù)測CAL 指標(biāo)之一。本研究通過對比表明，IVIG 無反應(yīng)KD 并發(fā)CAL 患兒外周血PBN、G-CSF 水平高于無CAL 患兒，考慮這可能是由于外周血PBN、G-CSF 水平表達(dá)上調(diào)會增加白介素1、腫瘤壞死因子-α 等多種炎性細(xì)胞因子，分泌大量黏附分子與趨化因子，誘導(dǎo)血小板聚集、黏附于受損血管表面，介導(dǎo)血管壁免疫損傷反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷，從而增加CAL 發(fā)生風(fēng)險。推測抑制外周血PBN、G-CSF 表達(dá)可能是降低IVIG 無反應(yīng)KD 并發(fā)CAL 風(fēng)險的重要途徑，但具體作用機制有待今后多中心研究證實。

CRP 作為一種炎癥標(biāo)志物，在機體組織受損或感染時可顯著增加，有研究指出，其可直接參與炎癥與心血管病變過程［12］。sCD40L 是炎癥反應(yīng)過程中重要信號傳導(dǎo)因子，廣泛存在于活化的血小板，通過與其相應(yīng)受體結(jié)合，可參與免疫、炎癥反應(yīng)啟動與調(diào)控過程［13］。本研究數(shù)據(jù)表明，外周血CRP、sCD40L 水平在IVIG 無反應(yīng)性KD 患兒中異常高表達(dá)，可能與外周血CRP、sCD40L 升高一定程度會加重機體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IVIG 抵抗有關(guān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為［14］，CRP、sCD40L 與冠狀動脈損傷程度均存在密切聯(lián)系。且劉奇峰等［15］研究指出，CRP≥100 mg/L 是KD 患兒并發(fā)CAL 的獨立危險因素，但關(guān)于外周血sCD40L 在KD 并發(fā)CAL中的作用機制臨床尚未明確。本研究經(jīng)Logistic 多因素回歸分析結(jié)果佐證了外周血CRP、sCD40L 可能參與IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 病理進(jìn)程。但ROC 曲線 分析發(fā) 現(xiàn)，外 周血CRP、sCD40L 預(yù) 測IVIG 無反應(yīng)性KD 患兒并發(fā)CAL 的敏感度分別為70.59%、58.82%，均較低，可見僅用CRP、sCD40L 單項指標(biāo)預(yù)測并發(fā)CAL 存在一定限制。為進(jìn)一步提高預(yù)測效能，本研究繪制聯(lián)合ROC 曲線提示早期共同檢測外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 有望成為臨床預(yù)測IVIG 無反應(yīng)性KD 并發(fā)CAL 的潛在有效途徑，有助于指導(dǎo)臨床針對性治療。另外，李騰［16］通過回顧性分析245 例KD 患兒臨床資料還發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計數(shù)升高亦是KD 發(fā)生CAL 的危險因素，支持本研究觀點，故在評估IVIG 無反應(yīng)性KD并發(fā)CAL 影響因素時，還應(yīng)將白細(xì)胞計數(shù)納入考慮范圍內(nèi)，以減少數(shù)據(jù)偏移。

綜上可知，IVIG 無反應(yīng)KD 患兒外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平過度高表達(dá)，聯(lián)合檢測上述指標(biāo)水平可為臨床評估IVIG 治療效果、預(yù)測并發(fā)CAL 提供參考依據(jù)。