張翠雯 林玉儀 吳婉如 黃俢治

不孕癥是指夫妻雙方在未采取避孕措施的情況下同房一年以上，沒有懷孕。最新研究發(fā)現(xiàn)，我國不孕癥的發(fā)病率約為8%～17%，且發(fā)病率呈成年上升趨勢［1］。體外受精-胚胎移植俗稱“試管嬰兒”，是一種先進(jìn)的人工輔助助孕技術(shù)，是目前治療不孕癥的主要手段。隨著各項(xiàng)技術(shù)的成熟，以及細(xì)胞培養(yǎng)液的完善、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)的豐富，該技術(shù)的成功率約為40%～50%［2］。但行體外受精-胚胎移植患者在多因素共同作用下，如抗心磷脂抗體陽性、抗核抗體陽性等，均對其治療結(jié)局會產(chǎn)生一定影響［3］?？剐牧字贵w（antixardiolipin antibody，ACA）屬于自身免疫性抗體，與細(xì)胞核中的多種成分發(fā)生反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身免疫性抗體?？购丝贵w（antinuclear antibody，ANA）又稱為抗核酸抗原抗體，是女性群體常見的自身抗體之一。大量的研究證實(shí)，免疫因素的介入可能會改變胎盤組織和功能，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局［4］。因此，本研究旨在探討不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素及ACA、ANA 檢測的意義，以期為不良妊娠結(jié)局的早期病因篩查提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月在惠州市中心人民醫(yī)院收治的行體外受精-胚胎移植的98 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》［5］中不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同居一年以上，確診不孕癥并行體外受精-胚胎移植者；③配合度高；④無代謝、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾??；⑤6 個(gè)月內(nèi)未接受其他相關(guān)治療，如促性腺激素治療、細(xì)胞毒藥物或盆腔放射性治療；⑥臨床資料完整者；⑦所有研究對象均知情且同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡不孕癥且合并惡性腫瘤、嚴(yán)重腎衰竭等影響生存的重大疾病者；②排卵障礙性疾病；③子宮肌瘤、子宮腺肌癥；④既往有反復(fù)流產(chǎn)史；⑤合并HPV 感染；⑥需行卵泡漿內(nèi)單精子注射或IVF 不受精行補(bǔ)救卵胞漿內(nèi)單精子注射。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，體檢以及血清相關(guān)指標(biāo)檢測，問卷內(nèi)容包含基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果：年齡、孕周、孕次、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、收縮壓、舒張壓、內(nèi)分泌異常情況、孕前是否調(diào)理、吸煙史、飲酒史；體檢包括測量谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Glutamic Pyruvic Transaminase，GPT 又稱ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate Transaminase，AST）、肌酐（Creatinine，Cr）、空腹血糖、餐后2 h 血糖、ACA、ANA，比較兩組相關(guān)資料和指標(biāo)水平。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平檢測

采集兩組受試者的空腹靜脈血用于相關(guān)指標(biāo)檢測，指標(biāo)包括ALT、AST、Cr、空腹血糖、餐后2 h血糖。采用全自動生化分析儀（廠家：德國羅氏診斷有限公司，型號：cobas 8000）及配套試劑盒檢測ALT、AST、Cr、空腹血糖、餐后2 h 血糖。ACA 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，使用美國TRINTY 公司生產(chǎn)的試劑盒，通過比值半定測量評估測量結(jié)果，陰性：比值＜1；陽性：比值≥1，ANA 采用間接免疫熒光技術(shù)檢測，使用德國歐蒙公司生產(chǎn)的試劑盒，陽性：滴度≥1∶100［6-7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，Logistic 回歸分析不孕癥患者行體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，通過繪制受試者工作特征曲線（ROC）評價(jià)ACA、ANA 單獨(dú)檢測、聯(lián)合檢測對不孕癥患者行體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的評估價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查比較

兩組患者的年齡、孕周、孕次、BMI、收縮壓、舒張壓、內(nèi)分泌異常情況、孕前調(diào)理情況、吸煙史、飲酒史、ALT、AST、Cr、空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不良組 的ACA 陽性、ANA 陽性以 及ACA+ANA 陽 性檢出率均高于良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of the basic data and laboratory indexes of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of the basic data and laboratory indexes of the two groups of patients［（±s），n（%）］

項(xiàng)目年齡/歲孕周/周孕次/次BMI/（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）內(nèi)分泌異常情況不良組（n=32）27.25±3.33 30.46±5.38 1.56±0.46 23.48±1.60 135.15±17.81 84.64±5.89良好組（n=66）27.84±3.68 30.73±4.92 1.60±0.55 23.24±1.35 132.32±15.61 82.45±6.37 t/χ2值0.767 0.247 0.355 0.776 0.803 1.634 P 值0.444 0.805 0.723 0.439 0.423 0.105是否15（46.8）17（53.2）29（43.9）37（56.1）0.075 0.784孕前調(diào)理情況是否21（65.6）11（34.4）46（69.6）20（30.4）0.165 0.684吸煙史是否12（37.5）20（62.5）23（34.8）43（65.2）0.066 0.797飲酒史是否0.615 0.432 ALT（U/L）AST（U/L）Cr（μmmol/L）空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）ACA 陽性10（31.2）22（62.8）28.42±5.34 31.12±6.87 84.43±10.76 4.33±1.01 7.52±1.36 26（39.3）40（60.7）28.31±5.62 32.26±6.53 84.69±10.81 4.45±1.23 7.71±1.15 0.092 0.796 0.111 0.477 0.721 0.926 0.427 0.911 0.634 0.472是否18（56.2）14（43.8）20（30.3）46（69.7）6.112 0.013 ANA 陽性是否19（56.3）13（43.7）25（37.8）41（62.2）4.025 0.044 ACA+ANA 陽性是否21（65.6）11（34.4）19（28.7）47（71.3）12.1060.000

2.2 不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局影響因素的Logistic 回歸分析

以不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局為因變量，賦予ACA 陽性（是=0，否=1），ANA陽性（是=0，否=1），ACA+ANA 陽性（是=0，否=1），Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，ACA 陽性、ANA 陽性以及ACA+ANA 陽性是不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局影響因素的Logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the influencing factors of adverse pregnancy outcomes in infertile patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer

2.3 ACA、ANA 以及ACA+ANA 對不孕癥患者行體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的診斷效能評估

ROC 曲線分析，ACA+ANA 聯(lián)合檢測時(shí)AUG提示為0.892，敏感度為96.33%，特異度為84.59%，優(yōu)于單一檢測（P＜0.05）。見表3、圖1。

表3 ACA、ANA 以及ACA+ANA 對不孕癥患者行體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的診斷效能評估Table 3 Evaluation of diagnostic efficacy of ACA，ANA and ACA+ANA on pregnancy outcomes of infertility patients undergoing IVF-embryo transfer

圖1 ACA、ANA 以及ACA+ANA 的ROC 曲線分析Figure 1 ROC curve analysis of ACA，ANA and ACA+ANA

3 討論

體外受精-胚胎移植雖能夠改善促排卵方案和提高胚胎培育技術(shù)，但臨床妊娠率始終在50%左右徘徊，且妊娠期屬于一個(gè)復(fù)雜的生理過程，持續(xù)時(shí)間較長，過程中可能出現(xiàn)多種不良妊娠疾?。?］。近年來，免疫性因素如ACA、ANA 等在不孕癥中逐步引起關(guān)注。胚胎對于母體來說是一種半同種移植物，整個(gè)妊娠過程屬于一種特殊免疫狀態(tài)，胚胎能夠逃避母體的免疫攻擊主要源于母體正常的免疫機(jī)制［8］。有研究提示，ACA 可能通過與細(xì)胞核中多種成分結(jié)合來影響受精卵細(xì)胞分裂，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠失敗；ANA 則與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)體外受精-胚胎移植失敗等多種不良妊娠結(jié)局的關(guān)系密切［9］。因此，檢測ACA 及ANA 對于不孕癥患者行體外受精-胚胎移植患者不良妊娠結(jié)局的評估意義重大。

ACA 是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，為抗磷脂抗體的一種，主要見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病或腺病毒等病毒感染中［10］。韋志萍［11］研究顯示，ACA 是引起多種不良妊娠疾病主要的自身抗體。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠組患者ACA 陽性檢出率顯著高于妊娠良好組，這一研究結(jié)果與以往相關(guān)研究結(jié)果相似。提示為ACA 陽性可以作為不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局的客觀評價(jià)指標(biāo)。在體外受精-胚胎移植過程中，雌激素和孕激素水平升高促使母體凝血功能受影響，血小板聚集、血液流動受阻形成血栓，造成胎盤梗死、習(xí)慣性流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［12］。衛(wèi)愛武等［13］研究顯示，血清ACA 水平與血小板聚集率呈正相關(guān)關(guān)系，說明ACA 與受損的血小板內(nèi)膜上磷脂相結(jié)合，產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，進(jìn)一步加速血栓形成。ANA 是細(xì)胞核內(nèi)DNA、RNA、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的分子復(fù)合物產(chǎn)生的自身抗體，主要見于類風(fēng)濕性疾病等自身免疫系統(tǒng)疾病中［14-15］。余倩等［16］研究發(fā)現(xiàn)，ANA 陽性是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果提示為ANA 陽性可以作為不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局的客觀評價(jià)指標(biāo)。原因考慮為：①ANA 具有RNA 多聚酶的作用，作用于RNA 轉(zhuǎn)錄期，使DNA 復(fù)制過程受影響，進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)；②同時(shí)，ANA 還會損傷細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，促使機(jī)體免疫反應(yīng)發(fā)生異常，從而發(fā)生不良妊娠疾??；③ANA 通過影響精子質(zhì)量來影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎發(fā)育失敗，并引發(fā)體外受精-胚胎移植失敗；蔣元華等［17］研究中，ANA 陽性可能影響體外受精-胚胎移植的胚胎著床或胚胎發(fā)育，主要原因是ANA 與細(xì)胞核中有關(guān)成分結(jié)合，通過影響受精卵細(xì)胞分裂來引發(fā)妊娠失敗。

本研究結(jié)果還顯示，ACA 陽性、ANA 陽性以及ACA+ANA 陽性是不孕癥患者行體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，與張鳳敏［18］研究結(jié)果相似。采用ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ACA、ANA 聯(lián)合檢測時(shí)曲線下面積最大，且具有較高的敏感度和特異度。可見及早對行體外受精-胚胎移植的不孕患者加強(qiáng)ACA、ANA 以及ACA+ANA 聯(lián)合檢測，可以預(yù)測其妊娠結(jié)局，利于臨床及早制定針對性方案，從而改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，ACA 與ANA 陽性表達(dá)是導(dǎo)致不孕癥患者行體外受精-胚胎移植出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的主要原因，臨床中及早進(jìn)行ACA 與ANA 水平的檢測對減少患者不良妊娠結(jié)局具有重要意義。