郭亞萍 冷華平 宋嬌

骨折臨床發(fā)病率高，易對患者正常肢體功能造成嚴(yán)重影響。骨折術(shù)后感染創(chuàng)面一直是臨床醫(yī)師面臨的難題，及時、有效控制感染及修復(fù)創(chuàng)面對患者預(yù)后具有重要意義。臨床對于骨折創(chuàng)面感染患者的常規(guī)治療方案包括清創(chuàng)、灌洗引流治療等，均取得一定治療效果，但由于治療療程較長，長期感染控制效果一般［1-2］。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)在處理創(chuàng)面時體現(xiàn)了使引流區(qū)“零積聚”、保持創(chuàng)面濕潤、材料透明便于觀察等優(yōu)勢，逐漸在四肢軟組織創(chuàng)面治療中廣泛應(yīng)用［3-4］。C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、紅細(xì)胞沉降率（erythroeyte sedimentation rate，ESR）均是臨床評估患者機(jī)體炎癥程度的相關(guān)指標(biāo)［5］，本研究旨在觀察VSD 治療對骨科創(chuàng)面感染患者RP、WBC、ESR水平的控制效果，分析VSD 在骨折創(chuàng)面感染患者中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州頤和醫(yī)院骨科2017年5月至2019年5月108 例發(fā)生創(chuàng)面感染患者的臨床資料進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］中感染診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均無法實施Ⅰ期縫合治療；③治療依從性佳；④患者均對研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②陳舊性、病理性開放性骨折及閉合性骨折患者；③精神智力障礙者。根據(jù)患者自行選擇治療方案的差異分為：VSD 組（52 例）和常規(guī)治療組（56 例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients［n（%），（±s）］

表1 兩組患者一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients［n（%），（±s）］

組別VSD 組常規(guī)治療組t/χ2值P 值n 性別男27（51.92）30（53.57）0.029 0.864女52 56 25（48.08）26（46.43）平均年齡（歲）45.93±12.19 45.23±11.74 0.304 0.762側(cè)別左側(cè)34（65.38）40（71.43）0.457 0.499右側(cè)18（34.62）16（28.57）受傷原因車禍31（59.62）34（60.71）0.023 0.989摔傷15（28.85）16（28.57）高空墜落6（11.54）6（10.71）

1.2 方法

所有患者術(shù)前完善X 線檢查，在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行硬膜外阻滯或全身麻醉，術(shù)前均給予抗生素抗感染治療并清潔創(chuàng)面。常規(guī)治療組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)方案：清創(chuàng)后用濕紗布填充腔隙和缺損創(chuàng)面，外覆蓋干紗布，對腔隙較深者可放置引流條引流膿液、滲出液，并根據(jù)滲出液病原學(xué)培養(yǎng)予以敏感抗生素沖洗，敷料滲濕即予以更換紗布，待創(chuàng)面肉芽組織符合要求即予以Ⅱ期縫合。

VSD 組予以VSD 持續(xù)負(fù)壓引流裝置（采購自武漢維斯公司）治療：初始24 h 給予負(fù)壓180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)負(fù)壓吸引，后續(xù)以負(fù)壓250～400 mmHg 吸引，保持創(chuàng)面VSD 敷料為輕度凹陷狀態(tài)，可予以敏感抗生素沖洗，7 d 后撤去VSD 裝置，觀察肉芽組織生長情況，若生長不佳，繼續(xù)予以換藥清創(chuàng)處理，再更換VSD 裝置，直至創(chuàng)面肉芽組織生長良好可予以Ⅱ期縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥指標(biāo)水平

兩組在治療前及完成治療后1 d 清晨抽取空腹靜脈血6 mL（共兩份血液標(biāo)本，每份3 mL），一份經(jīng)離心處理（3 000 r/min，20 min，r 為10 cm）取上清液檢測CRP［免疫比濁法（德國，羅氏P800 型全自動生化分析儀）］。另外一份采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝全血，檢測ESR、WBC［全自動血細(xì)胞分析儀（希森美康，型號：XN350）］。上述檢測過程均嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.3.2 臨床療效

療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：①治愈：患者的創(chuàng)面在2 周內(nèi)完全愈合且創(chuàng)傷處表皮覆蓋完好，無需再換藥治療。②有效：傷口縫合后，分泌物減少，切口皮膚間斷愈合狀態(tài)，拆線后，傷口仍有少量分泌物，且有新的肉芽長出，經(jīng)短期換藥愈合。③無效：傷口縫合后，創(chuàng)面感染無改善，分泌物增加，皮膚組織壞死，拆線后，切口裂開，仍有大量分泌物，經(jīng)短期換藥仍不愈合?？傆行?［（治愈+有效）/總例數(shù)］×100%。

1.3.3 圍手術(shù)期指標(biāo)

記錄比較兩組抗生素應(yīng)用時間、感染控制時間、傷口愈合時間、住院時間。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括：出血、疼痛、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，并采用χ2檢驗；計量資料以（±s）描述，使用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性指標(biāo)比較

治療后，兩組CPR、WBC、ESR 水平均下降，且VSD 組低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別VSD 組常規(guī)治療組t 值P 值n 52 56 CPR（mg/L）治療前39.31±7.31 39.78±7.61 0.327 0.744治療后18.59±3.64a 28.27±5.45a 10.769＜0.001 WBC（×109/L）治療前15.24±2.23 15.76±2.46 1.148 0.254治療后6.57±1.24a 10.79±1.86a 13.763＜0.001 ESR（mm/h）治療前28.46±4.17 27.94±3.89 0.670 0.504治療后12.46±2.89a 19.58±3.43a 11.620＜0.001

2.2 兩組臨床療效比較

VSD 組總有效率高于常規(guī)治療組（94.23% vs 78.56%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］Table 3 Comparison of the clinical efficacy between the two groups［n（%）］

2.3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

VSD 組抗生素應(yīng)用時間、感染控制時間、傷口愈合時間、住院時間均短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of the perioperative indicators between the two groups（±s）

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of the perioperative indicators between the two groups（±s）

組別VSD 組常規(guī)治療組t 值P 值n 52 56抗生素應(yīng)用時間（d）8.42±1.17 11.38±2.14 8.823＜0.001感染控制時間（d）11.89±1.22 18.31±2.15 18.889＜0.001傷口愈合時間（d）15.88±1.76 20.79±2.68 11.162＜0.001住院時間（d）19.45±3.74 25.14±4.25 7.363＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

骨折創(chuàng)傷患者若出現(xiàn)創(chuàng)面感染嚴(yán)重時可能發(fā)生骨髓炎，甚至可能導(dǎo)致終生關(guān)節(jié)功能受限［8］。臨床對骨折創(chuàng)面感染患者的傳統(tǒng)治療方法是對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)灌注沖洗加置管持續(xù)沖洗引流，以達(dá)到控制感染的目的。但該治療方案僅適用于創(chuàng)面較小的患者，對于感染進(jìn)展較快的患者來說，傳統(tǒng)治療方案治療療程較長，同時傷口需長期、頻繁的換藥也會增加患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9-10］。VSD 技術(shù)為德國UIm 大學(xué)創(chuàng)外科博士首創(chuàng)的治療方案，通過聚乙烯或聚氨酯材料包裹多側(cè)孔引流管，將泡沫敷料裁剪后直接置于創(chuàng)面，用半通透性的薄膜密封后進(jìn)行負(fù)壓引流［11］。

相關(guān)研究顯示，創(chuàng)面感染患者進(jìn)行VSD 治療療效較好，創(chuàng)面處于封閉微環(huán)境，能隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間感染的機(jī)會，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)［12］。文獻(xiàn)報道，在炎癥性疾病、感染性疾病中，患者血清CPR、WBC、ESR 表達(dá)水平會異常升高，三者可作為評估機(jī)體炎癥狀態(tài)的關(guān)鍵標(biāo)志物［13］。本次研究結(jié)果證實VSD 技術(shù)對骨折創(chuàng)面感染患者血清炎癥指標(biāo)水平控制較好。

既往研究報道，VSD 技術(shù)在治療創(chuàng)傷感染、軟組織缺損等方面應(yīng)用廣泛，取得了良好效果［14］。本次研究結(jié)果提示對骨折創(chuàng)面感染患者采用VSD 技術(shù)治療能顯著提高治療療效。主要原因可能為：VSD 技術(shù)是在持續(xù)的負(fù)壓吸引下進(jìn)行引流，可徹底地把創(chuàng)面內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織引流出來，創(chuàng)面清潔程度較好。相對于傳統(tǒng)治療方案來說，VSD 技術(shù)具有引流徹底、引流管不易堵塞的優(yōu)勢，治療效果理想。

有學(xué)者研究指出，在管腔密封狀態(tài)良好且管腔未出現(xiàn)堵塞的情況下，VSD 技術(shù)保持有效引流的時間為5～7 d，無需對傷口進(jìn)行頻繁換藥，操作簡便，患者接受度高［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，VSD 組抗生素應(yīng)用時間、感染控制時間、傷口愈合時間、住院時間均短于常規(guī)治療組。VSD 技術(shù)引流中持續(xù)負(fù)壓下創(chuàng)面，與具備良好吸附性和透水性的敷料緊密、完全貼合，為創(chuàng)面營造一個良好的封閉、濕潤的環(huán)境，能快速控制感染。同時，VSD 治療中，中心負(fù)壓會向創(chuàng)面中心牽拉創(chuàng)周皮膚，有助于縮小創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合［16］。

本研究進(jìn)一步對兩組治療方案的安全性進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見VSD 治療并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。但本次研究中，有患者出現(xiàn)出血癥狀，提示臨床在對骨折創(chuàng)面感染患者進(jìn)行VSD 治療前需徹底止血，對有凝血功能障礙疾病的患者或是創(chuàng)面暴露較大血管的患者禁止使用VSD 治療。同時，也有患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱的癥狀，提示臨床醫(yī)師需根據(jù)患者臨床反應(yīng)判斷抗生素使用時間，以促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，對骨折創(chuàng)面感染患者予以VSD 技術(shù)治療能顯著提高治療療效，控制血清炎癥指標(biāo)水平，促進(jìn)患者創(chuàng)面康復(fù)。