張超，谷寧

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

胃脘痛在臨床上被稱為“胃痛”，臨床表現(xiàn)以上腹部胃脘處疼痛為主。金元時期，中醫(yī)將胃脘痛與心痛明確區(qū)分[1]?！夺t(yī)學(xué)正傳》總結(jié)胃痛治法為“氣在上者涌之……留者行之”。胃脘痛是以癥狀命名的病證，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急、慢性胃炎，胃潰瘍等[2]。西醫(yī)治療胃脘痛主要以對癥治療為主，中醫(yī)藥治療胃脘痛有自己獨特的理論，并有很好的療效[3]。

馮明清教授是河南省名老中醫(yī)之一，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。原河南中醫(yī)學(xué)院副院長、碩士研究生導(dǎo)師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。馮老師多年臨證，邏輯縝密，思路清晰，在脾胃病的診療中經(jīng)驗尤其豐富，理論功底深厚。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想是中醫(yī)的精華。近年來，隨著科技的發(fā)展尤其是大數(shù)據(jù)的運用也為中醫(yī)的傳承發(fā)展提供了新方法[4]，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)就是其中之一。該技術(shù)可以更好地繼承和掌握前輩醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，開拓臨床診療思路[5]，更好地總結(jié)老師的臨床經(jīng)驗，便于臨床應(yīng)用。本文通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，收集、整理、統(tǒng)計分析馮明清教授治療胃脘痛的92例醫(yī)案中方藥運用情況，希望通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)分析方式探索馮老師臨床診療胃脘痛思想和辨證思路，為臨床治療胃脘痛提供新思路?，F(xiàn)將統(tǒng)計內(nèi)容及分析結(jié)果論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院馮明清教授門診治療胃脘痛的處方，時間設(shè)定為2017年1月至2019年12月，并按照下述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]胃脘痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①臨床表現(xiàn)為胃痛，且為主要癥狀；②首診處方，若患者多次就診，以每次處方藥味變化超過5味；③方藥齊全；④年齡、性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①不符合胃脘痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷處方；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷處方；③患者資料不全。

1.5 藥物性味、歸經(jīng)、功效的分類方法參照《中藥學(xué)》[7]中藥物的性味、歸經(jīng)、功效，統(tǒng)計馮明清教授不同處方中藥物所使用的頻次，如果一味藥具備好幾種性味、歸經(jīng)及功效以同樣的方法進(jìn)行統(tǒng)計整理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法將入選患者病歷信息錄入Excel表中，采用專人錄入[8]，經(jīng)兩人核對，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共得到92個處方。

2.1 高頻藥物使用頻次統(tǒng)計分析92個處方中共選用中藥181味，總用藥頻次為1 594次，使用頻次前 24 位的中藥見表 1。

表1 高頻藥物使用頻次統(tǒng)計分析

2.2 高頻藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計分析92個處方中高頻藥物的藥性分析見表2、藥味分析見表3、歸經(jīng)分析見表4。

表2 高頻藥物的藥性分析

表3 高頻藥物的藥味分析

表4 高頻藥物的歸經(jīng)分析

2.3 高頻藥物功效統(tǒng)計分析92例處方中的181味中藥按功效分類，排名前 8 位的中藥藥物類型見表5。

2.4 聚類分析對92個處方中的藥物進(jìn)行聚類分析[9]，由此得出樹狀圖，見圖1。根據(jù)樹狀圖結(jié)果選擇4個聚類方，按數(shù)據(jù)標(biāo)簽順序：類1：半夏、陳皮、厚樸、白前、枳實；類2：黃連、黃芩、竹茹；類3：北沙參、麥冬、地黃、知母；類4：黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、黨參、延胡索、赤芍，見圖1。

圖1 聚類分析圖

2.5 關(guān)聯(lián)分析在藥物關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析中，運用 Apriori 算法設(shè)最小支持度為0.1，最小置信度為0.8，分析藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則[10]，結(jié)果見表6、表 7，圖2。

表6 支持度前10位的二階關(guān)聯(lián)規(guī)則

表7 支持度前10位的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 藥物關(guān)聯(lián)分析圖

3 討論

3.1 用藥規(guī)律分析根據(jù)表1用藥頻次統(tǒng)計可知，馮明清教授臨床治療胃脘痛常用藥物是甘草、半夏、厚樸、陳皮等藥物。其中甘草藥性平和，除了補(bǔ)脾益氣之外還可以緩急止痛；半夏、厚樸、陳皮三藥可以理氣和胃、調(diào)理氣機(jī)。根據(jù)表2可知，馮老師治療胃脘痛的中藥藥性以溫為主，平、寒次之。藥味以甘為主，辛、苦次之。藥物歸經(jīng)以胃經(jīng)為主，脾經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)次之。蓋胃脘痛多以寒邪為主，寒主凝，影響氣血運行則“不通則痛”，治療以溫為主，溫能通能散。甘味入脾胃，歸經(jīng)也以胃經(jīng)為主，大數(shù)據(jù)分析的用藥與胃脘痛病因病機(jī)基本符合，故臨床收效顯著。藥物功效以化痰理氣藥物為主，胃氣以降為順，氣不順則氣血運行不暢，瘀滯而生痰，繼而再次影響氣血運行，故理氣化痰也可聯(lián)合應(yīng)用，這與常用的半夏、厚樸、陳皮的用藥規(guī)律十分契合。

3.2 聚類方結(jié)果分析聚類分析法可以將中醫(yī)藥量化，中醫(yī)藥研究從定性研究發(fā)展到定量研究[11]。根據(jù)聚類分析得到4個聚類方，分別是：類1：半夏、陳皮、厚樸、白前、枳實；類2：黃連、黃芩、竹茹；類3：北沙參、麥冬、地黃、知母；類4：黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、黨參、延胡索、赤芍。結(jié)合馮明清教授治療胃脘痛的經(jīng)驗進(jìn)行分析，可以認(rèn)為馮老師臨床治療胃脘痛可分為以下4個證型：痰郁內(nèi)蘊證、邪熱外犯證、陰虛內(nèi)結(jié)證、氣陰兩虛兼瘀證。

3.3 關(guān)聯(lián)結(jié)果分析關(guān)聯(lián)分析是對不同藥物之間關(guān)聯(lián)程度作出分析的一種方法[12]。藥物分析結(jié)果顯示，高頻藥物組合多為化痰理氣與清熱解毒、活血化瘀之品的組合，提示馮明清教授治療胃脘痛時，選擇藥物組合多為理氣、清熱、化痰、化瘀之品。且所得置信度較高的關(guān)聯(lián)規(guī)則中亦為理氣、清熱、化痰、化瘀4類藥物，如二階關(guān)聯(lián)中“白術(shù)→半夏，半夏→黃芩，枳實→竹茹，竹茹→麥冬，赤芍→知母”等，三階關(guān)聯(lián)中“麥冬、竹茹→半夏，麥冬、竹茹→陳皮，麥冬、竹茹→白術(shù)，竹茹、白術(shù)→枳實，熟地黃、當(dāng)歸→黃芩”等。此外，黨參、麥冬、延胡索3味藥物使用頻次較高，也有較高的置信度，臨床多用來治療脾胃病。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參中的黨參多糖具有一定的抗炎活性[13]。麥冬提取物麥冬多糖同樣具有抗炎的藥理作用[14]。藥理學(xué)研究表明，延胡索總堿的鎮(zhèn)痛效價是阿片類藥物嗎啡的40%，作用機(jī)制可能與阻斷中樞多巴胺D1受體有關(guān)[15]。同時半夏、陳皮作為化痰理氣的常用藥，出現(xiàn)頻次很高，且有極高的置信度，與此同時痰濁是胃脘痛發(fā)病的重要因素[16]，結(jié)合藥物功效統(tǒng)計等可以看出馮明清教授在治療胃脘痛時首重理氣化痰，上述藥物也可以視為馮老師臨床治療胃脘痛的基礎(chǔ)藥物。

通過應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的分析，我們歸納出胃脘痛的病機(jī)是：①痰郁，②邪熱，③陰虛，④氣陰兩虛兼瘀。其實也可以說這4種病機(jī)是胃脘痛患者臨床的4種病理狀態(tài)，屬于遞進(jìn)關(guān)系，即疾病的程度逐漸加深，病情逐漸嚴(yán)重，用藥和辨證也更加復(fù)雜[17]。馮老師歸納出胃脘痛的病因為：飲食不節(jié)、起居失常、情志失節(jié)。從藥物分析其診療思想為：肺胃同治。治療原則為：補(bǔ)脾氣貫穿診療各階段。

4 結(jié)語

脾胃病是涉及脾胃的受納、升降、化生失常的疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》描述脾胃功能：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！贬t(yī)圣張仲景有“四季脾旺不受邪”的觀點[18]。李東垣總結(jié)的以益胃健脾、升陽補(bǔ)氣為主的治療方法，至今在臨床依然有效。葉天士則提出了自己的觀點，即胃主受納，脾主運化；胃喜柔潤，脾喜剛燥，胃宜降則和，脾宜升則健[19]。

馮明清教授在臨床治療脾胃病時尤其推崇李東垣的脾胃學(xué)說，并受其思想影響，強(qiáng)調(diào)在分析病因病機(jī)中一定要重視脾胃功能的正常與否，形成了突出強(qiáng)調(diào)脾胃的診療思想[20]。在治療脾胃病時，要掌握調(diào)節(jié)氣機(jī)升降這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)[21]。若治療脾病，需要重視升發(fā)脾陽；治療胃病，要注意降逆胃氣。馮老師治療胃脘痛分病期不同重點不同，但始終考慮重視脾胃，顧護(hù)胃氣。在痰郁期，多用化痰理氣之半夏、厚樸、陳皮等藥物，氣順則痰消，通則不痛[22]。在邪熱期也要及時清熱，尤以黃連、黃芩藥物多用，但馮老師強(qiáng)調(diào)苦寒藥不可多用，中病即止，且用量也較小。待至病情進(jìn)展到陰虛及氣陰兩虛階段，則需加入養(yǎng)胃陰、補(bǔ)氣的藥物，如北沙參、麥冬、黃芪、白術(shù)等藥物。臨床應(yīng)根據(jù)胃脘痛的不同表現(xiàn)，辨證分型分期，靈活選用藥物[23]。

通過對馮明清教授治療胃脘痛常用中藥歸納分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘整理，總結(jié)其治療胃脘痛的病機(jī)為：痰郁→邪熱→陰虛，最終至氣陰兩虛兼瘀的過程，顧護(hù)脾氣為貫穿各階段的治療原則[24]。根據(jù)病機(jī)可以看出，馮明清教授治療胃脘痛常以抓主證、重次證、顧兼證為辨證思路，這對我們臨床診療胃脘痛具有較好的臨床指導(dǎo)意義。