高艷麗，趙明理，劉志娟

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球癌癥新發(fā)病例高達(dá)1 810萬(wàn)，死亡病例960萬(wàn)，其中肺癌新發(fā)例數(shù)占11.6%，死亡病例占18.4%[1]。近年來(lái)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)是治療肺癌的主要療法，與開(kāi)胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，受到廣大患者及醫(yī)師的青睞[2-3]。但術(shù)后心肺功能受損，加之術(shù)后切口疼痛、心理壓力及咳嗽等情況，會(huì)阻礙患者康復(fù)進(jìn)展，影響其生活質(zhì)量[4]?？人允菣C(jī)體主要的防御反射機(jī)制，有利于清除呼吸道分泌物、黏液及有害因子，但頻繁咳嗽會(huì)損害機(jī)體的生理、心理功能，且局部炎性反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后咳嗽的重要原因[5]。中醫(yī)藥對(duì)肺癌術(shù)后咳嗽的診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，有除濕化痰、祛瘀止咳、理氣和胃之功，適用于咳嗽痰多、惡心嘔吐等病癥[6]。肺康復(fù)訓(xùn)練是一種物理性干預(yù)方法，對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者的呼吸功能和身體恢復(fù)有積極作用[7]。本研究對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采用二陳湯聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，以期為臨床提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年2月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的80例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，按摸球法平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男17例，女23例；年齡31～77(59.70±10.94)歲；腺癌、原位癌、鱗癌分別為27例、8例、5例；學(xué)歷：小學(xué)及初中16例，高中13例，大專及以上11例；吸煙15例，吸煙時(shí)間8～31(16.73±6.11)年。觀察組40例，男22例，女18例；年齡37～82(60.30±9.61)歲；腺癌、原位癌、鱗癌分別為30例、7例、3例；學(xué)歷：小學(xué)及初中18例，高中12例，大專及以上10例；吸煙17例，吸煙時(shí)間8～30(9.12±1.50)年。兩組患者基線資料、6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)、圣喬治呼吸問(wèn)卷(St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ)評(píng)分、術(shù)前肺功能[第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)及最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)]、咳嗽癥狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。該研究遵照赫爾辛基宣言，研究無(wú)倫理糾紛，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者治療前6MWT、SGRQ評(píng)分、肺功能比較

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合文獻(xiàn)指南中肺癌標(biāo)準(zhǔn)[8]；②具備手術(shù)指征，自愿接受胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后主訴咳嗽癥狀，咳嗽痰多，氣機(jī)不暢，舌苔白滑或膩，脈滑，證型屬痰濕型咳嗽；③既往無(wú)重大上腹部或開(kāi)胸手術(shù)；④未伴慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾??；⑤對(duì)研究具體事宜、目的等過(guò)程知情，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血障礙、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病或者伴心肌梗死、精神障礙類疾病等；②腫瘤轉(zhuǎn)移或合并其他類型腫瘤；③中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組患者口服復(fù)方甲氧那明膠囊[第一三共制藥(上海)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：SX226AA]，每次2粒，每日3次。術(shù)后指導(dǎo)患者準(zhǔn)確咳嗽、呼吸，嚴(yán)密觀察患者體征、癥狀變化；做好患者心理疏導(dǎo)、健康宣教，提高患者治療依從性。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予二陳湯加肺康復(fù)訓(xùn)練。二陳湯(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)煎劑，方藥組成：半夏、橘紅各15 g，白茯苓9 g，炙甘草4.5 g。痰濕者加蒼術(shù)、厚樸，痰熱者加膽南星、瓜蔞，寒痰者加干姜、細(xì)辛，氣滯者加青皮、香附，每袋200 mL，每日2次分服)。肺康復(fù)訓(xùn)練：肺癌術(shù)后采用肺康復(fù)訓(xùn)練。即使嚴(yán)格執(zhí)行適應(yīng)證原則，仍然會(huì)有部分患者不能完全適應(yīng)，產(chǎn)生諸多不適。因此，醫(yī)護(hù)人員需向患者、家屬做好健康宣教，說(shuō)明堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練的必要性及作用，提高患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的依從性。①構(gòu)建肺康復(fù)干預(yù)流程。根據(jù)患者肢體功能鍛煉、肌肉力量、疾病程度等綜合標(biāo)準(zhǔn)，制定運(yùn)動(dòng)方案。有氧運(yùn)動(dòng)：每周鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行中小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間50 min，或做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)25 min。呼吸困難(Borg量表)分值4～6分，要求患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d至出院日進(jìn)行呼吸、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②呼吸訓(xùn)練。于術(shù)前1天至出院日指導(dǎo)患者做腹式、縮唇呼吸及吹氣球訓(xùn)練，術(shù)后堅(jiān)持訓(xùn)練，每次5～10 min，每天3～5次。鼓勵(lì)患者術(shù)后準(zhǔn)確咳嗽、排痰，運(yùn)動(dòng)宜循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈，并酌情增加運(yùn)動(dòng)量。③呼吸訓(xùn)練儀器。三球式肺功能訓(xùn)練儀器，時(shí)間2～3 min，每天 3～5次。運(yùn)用呼吸訓(xùn)練器：患者坐位，平靜呼氣，用嘴含緊吸氣管的嘴部，緩慢深吸氣，流速浮標(biāo)維持正常值，吸氣在最大限度，屏氣2～3 s后緩慢呼氣，重復(fù)訓(xùn)練，每次20 min，每天4次。④主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)干預(yù)。其干預(yù)包括呼吸控制、胸部擴(kuò)張及用力呼氣。呼吸控制：高側(cè)臥位、前傾坐位及放松坐位，逐漸放松肩、胸及腹部，采用膈式呼吸，用下胸部完成呼吸。胸部擴(kuò)張：訓(xùn)練患者主動(dòng)深呼吸，吸氣末時(shí)屏氣3 s，再被動(dòng)呼氣，將手部放置在鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)的胸部區(qū)域，深吸氣后屏氣3 s，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，增加肺通氣量及胸壁運(yùn)動(dòng)。用力呼氣：深吸氣至飽和狀態(tài)，胸廓擴(kuò)展至最大容積，小吸氣后完成呵氣運(yùn)動(dòng)，再重復(fù)深吸氣進(jìn)行最大呵氣運(yùn)動(dòng)，松解黏稠的遠(yuǎn)端分泌物并順利咳出。舒適體位，緩慢深吸氣至最大限度，緩慢用力呼氣，吸氣與呼氣比值14，待自覺(jué)呼氣有阻力最佳，呼氣3次，間隔5次正常呼吸，每次訓(xùn)練 15 min，每天3～5次。⑤肌力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做上肢、下肢運(yùn)動(dòng)，上肢做上臂負(fù)重前伸、外展、上舉及下垂等活動(dòng)，下肢做抬腿、上下樓梯、平板支撐等活動(dòng)?；顒?dòng)訓(xùn)練時(shí)配合呼吸康復(fù)鍛煉，每次5～10 min，暫停1～3 min 后繼續(xù)重復(fù)上述活動(dòng)，每天3～5次。有氧運(yùn)動(dòng)以慢跑、定點(diǎn)行走為主，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min，每天 3～5次，期間血氧飽和度>88%，避免出現(xiàn)明顯不適。指導(dǎo)患者做八段錦、六字訣呼吸操等活動(dòng)，每次訓(xùn)練20～30 min，每天1～2次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 咳嗽癥狀中文版萊斯特咳嗽量表(mandarin Chinese version of the leicester cough questionnaire，LCQ-MC)[9]，包括咳嗽對(duì)生理、心理及社會(huì)3個(gè)功能的影響，總計(jì)19個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)計(jì)1～7正向分，評(píng)分隨咳嗽程度減輕而增加，取每個(gè)功能平均值，評(píng)價(jià)其咳嗽功能。日間與夜間咳嗽：前者評(píng)分：從無(wú)咳嗽、偶發(fā)性并輕微影響機(jī)體的日間活動(dòng)到咳嗽明顯且次數(shù)增加并嚴(yán)重影響到日間活動(dòng)，計(jì)分0～3分。后者評(píng)分：無(wú)咳嗽、入睡時(shí)輕微咳嗽、咳嗽輕微影響睡眠、咳嗽頻發(fā)嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，分別計(jì)0～3分[10]。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)耐力6MWT：于病區(qū)走廊做1條30～50 m平坦走廊，地面防滑，設(shè)計(jì)明顯地標(biāo)，以身體無(wú)明顯不適在走廊兩端進(jìn)行循環(huán)往復(fù)干預(yù)，持續(xù) 6 min；采用Brog指數(shù)[11]，分值為0～10分，分值隨呼吸困難的提高而增加。

1.4.3 肺功能肺功能儀測(cè)定患者的FEV1、FVC、MVV。

1.4.4 生活質(zhì)量SGRQ共有50個(gè)條目，評(píng)估疾病對(duì)患者活動(dòng)能力及以及生活影響，若生活影響越明顯，其評(píng)估分?jǐn)?shù)越高[12]。

1.4.5 術(shù)后恢復(fù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：咳嗽、咳痰等癥狀消失，兩周內(nèi)未發(fā)作；有效：咳嗽次數(shù)減少>50%，咳痰量減少；無(wú)效：咳嗽、咳痰等癥狀未改善或加重[13]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率(100.0%)高于對(duì)照組(50.0%)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者治療后咳嗽癥狀評(píng)分比較觀察組干預(yù)后LCQ-MC評(píng)分高于對(duì)照組，咳嗽癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后咳嗽癥狀評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)耐力比較治療后，觀察組6MWT 高于對(duì)照組，Brog指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)耐力比較

2.4 兩組患者治療后肺功能比較觀察組干預(yù)后肺功能高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后肺功能比較

2.5 兩組患者治療后SGRQ評(píng)分比較觀察組治療后SGRP評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療后SGRQ評(píng)分比較 分)

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

正常情況下，咳嗽可清除呼吸道的分泌物及有害物質(zhì)，促使機(jī)體生理功能盡快恢復(fù)[14-15]。但術(shù)后持續(xù)咳嗽會(huì)影響患者生活質(zhì)量，是指術(shù)后持續(xù)干咳兩周以上，胸部X線為無(wú)異常表現(xiàn)，排除支氣管哮喘、口服藥物等因素導(dǎo)致的咳嗽，即為術(shù)后持續(xù)性咳嗽[16-17]。目前，其發(fā)病病因尚未明確，可能是術(shù)后支氣管黏膜或肺部組織受損，肺臟通氣障礙、血流比值異常變化，均會(huì)增加肺臟血流量，導(dǎo)致肺部水腫、瘀血，形成肺部炎癥，導(dǎo)致咳嗽發(fā)生[18]。

復(fù)方甲氧那明是西醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的常用藥物，可擴(kuò)張支氣管平滑肌，減輕支氣管痙攣，并起到減輕支氣管黏膜充血水腫、抗炎的作用，減輕變態(tài)反應(yīng)，故能緩解患者咳嗽程度。但該藥物起效慢，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)發(fā)生惡心嘔吐、皮疹、瘙癢、心悸等不良反應(yīng)。近年來(lái)，中醫(yī)藥在肺癌術(shù)后的作用優(yōu)勢(shì)日益明顯。筆者在臨床觀察到，手術(shù)后咳嗽主要與麻醉和手術(shù)操作對(duì)肺臟的損傷有關(guān)。肺失宣降，咳嗽痰多，阻于胸腔，氣機(jī)不暢，證型屬痰濕型咳嗽。二陳湯是由橘紅、炙甘草、茯苓、半夏等組成，適用于胸膈痞悶、咳嗽痰多等病癥[19-20]。其中橘紅有理氣行滯、燥濕化痰之功；甘草有補(bǔ)脾補(bǔ)氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛之功；茯苓有健脾除濕、寧心補(bǔ)氣之功；半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功。因此，全方對(duì)術(shù)后咳嗽、肺部疾病、機(jī)體正氣虛損有顯著效果。

肺康復(fù)訓(xùn)練是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要手段，長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練能夠提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，減少呼吸肌疲勞，增強(qiáng)其呼吸功能。對(duì)術(shù)后患者采用腹式、縮唇呼吸及吹氣球訓(xùn)練，可擴(kuò)張塌陷的肺泡，促使肺部瘀積氣體排出，提高肺換氣功能[21-22]；并能緩解膈肌疲勞，增加肺部順應(yīng)性，減少肺部氧耗量，提高肺部通氣、換氣功能[23]；同時(shí)咳嗽咳痰訓(xùn)練，可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，減少有害因子的蓄積，以此降低肺部炎癥反應(yīng)、感染的發(fā)生率；而且上肢、下肢訓(xùn)練、上下樓梯等康復(fù)干預(yù)，可提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力。此外，采用肺康復(fù)訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者呼吸肌肌群的耐力，有利于清理呼吸道分泌物，促進(jìn)肺膨脹、氣體交換及肺部通氣量，提高呼吸效率及運(yùn)動(dòng)耐力[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組有效率(100%)高于對(duì)照組(50.0%)，LCQ-MC評(píng)分(生理、心理及社會(huì)功能)高于對(duì)照組，日間與夜間咳嗽評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。以上結(jié)果表明，二陳湯聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠減輕術(shù)后咳嗽患者的咳嗽癥狀，提高臨床療效。陳瑞英等[25]證實(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練可促使患者肺功能恢復(fù)，減少疾病對(duì)日常生活、活動(dòng)能力的影響。肺康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的肺功能水平及活動(dòng)耐量，改善全身健康狀態(tài)[26]。郭錦等[27]對(duì)風(fēng)痰襲肺型咳嗽變異性哮喘患者采用二陳湯加味治療，治療后有效率(93.33%)高于西醫(yī)組(73.33%)(P<0.05)。術(shù)后采用肺功能訓(xùn)練儀器，可解除呼吸道梗阻，順利排出支氣管分泌物；同時(shí)以呼吸訓(xùn)練、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)干預(yù)方法，擴(kuò)張胸廓運(yùn)動(dòng)及肺部擴(kuò)張，改善肺部順應(yīng)性及通氣、換氣功能，預(yù)防呼吸功能不全；而且采用肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練患者做6 min步行運(yùn)動(dòng)，鍛煉上下肢負(fù)重前伸、外展、上舉等活動(dòng)，并配合呼吸康復(fù)鍛煉，練習(xí)八段錦、六字訣呼吸操等活動(dòng)，可糾正運(yùn)動(dòng)耐受障礙，以免發(fā)生機(jī)體生理系統(tǒng)紊亂，提高其肺部功能，減輕咳嗽癥狀[28]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后胸管留置及住院時(shí)間低于對(duì)照組，并發(fā)癥(5.0%)低于對(duì)照組(20.0%)，6MWT、Brog指數(shù)、肺功能及生活質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)。以上結(jié)果表明，兩種聯(lián)合干預(yù)方法能夠加快患者康復(fù)速度，減輕呼吸困難程度，促使肺功能恢復(fù)，改善其生存質(zhì)量。因此，采用肺康復(fù)干預(yù)，患者需要全身心配合，可轉(zhuǎn)移其注意力，且堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、八段錦活動(dòng)及呼吸訓(xùn)練，能增強(qiáng)機(jī)體心肺功能，緩解呼吸困難，提高患者生活質(zhì)量；同時(shí)胸部擴(kuò)張以及用力呼氣訓(xùn)練可提高肺通氣、換氣能力，使痰液逐漸移動(dòng)至中央氣道，加快痰液排出，加快術(shù)后康復(fù)速度[29]。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合二陳湯可提高胸腔鏡肺癌根治術(shù)咳嗽患者的生活質(zhì)量，減輕咳嗽程度，增強(qiáng)機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力。