亓瑩 楊正云（總會(huì)計(jì)師）

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630）

一、研究背景與意義

2017年11月，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》明確提出：深化公共事業(yè)和公共服務(wù)價(jià)格改革，鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成。2019年7月19日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國(guó)辦發(fā)［2019］37號(hào)），明確高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的醫(yī)用耗材，強(qiáng)調(diào)要將單價(jià)和資源消耗占比相對(duì)較高的高值醫(yī)用耗材作為重點(diǎn)治理對(duì)象，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。據(jù)《中國(guó)醫(yī)療器械藍(lán)皮書（2019版）》預(yù)測(cè)，未來十年將是我國(guó)高值醫(yī)用耗材行業(yè)發(fā)展的“黃金時(shí)期”。

目前醫(yī)院在高值耗材管理方面存在高值耗材種類繁多、管理難度大，價(jià)格虛高、過度使用、賬實(shí)不符、結(jié)算漏洞、無法實(shí)現(xiàn)耗材全程記錄跟蹤等問題。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高值耗材管理既有政策方面的要求，更是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、廉政風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的需要。加強(qiáng)對(duì)高值耗材的綜合管理，尤其需要關(guān)注高值耗材內(nèi)部控制缺陷的管理，不斷健全完善內(nèi)部控制，只有這樣，才能有效提高高值耗材使用的整體能效，提質(zhì)增效，從而為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制現(xiàn)狀及分析

（一）A醫(yī)院高值耗材的使用情況

A醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生健康委直屬的集預(yù)防保健、醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2015—2019年醫(yī)院高值耗材占醫(yī)用耗材的比例逐年上升，2019年醫(yī)用耗材消耗約8億元，其中高值耗材占比超過44%。2019年高值耗材支出金額是2015年的1.8倍。具體見表1。

表1 2015—2019年高值耗材支出情況統(tǒng)計(jì)表 單位：萬元

（二）A醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制管理缺陷

1.高值耗材內(nèi)控制度體系不健全，權(quán)力過于集中，缺乏有效的監(jiān)管。雖然制定了《醫(yī)用耗材管理規(guī)定》《供應(yīng)商資質(zhì)和醫(yī)用耗材產(chǎn)品質(zhì)量審核管理制度》《醫(yī)用耗材臨時(shí)性采購(gòu)實(shí)施細(xì)則》等，但是在運(yùn)行過程中，制度并沒有得到有效落實(shí)。例如，臨床科室提出高值耗材使用申請(qǐng)，但該環(huán)節(jié)需要專科醫(yī)療的技術(shù)性和專業(yè)性，由于高值耗材使用的合理性、合規(guī)性、技術(shù)先進(jìn)性等相關(guān)信息不對(duì)稱，導(dǎo)致臨床科室對(duì)高值耗材的使用申請(qǐng)審核不充分。又如，科主任或手術(shù)主刀醫(yī)生提出新增高值耗材申請(qǐng)后，程序上需經(jīng)本科室議事決策小組審核，但在實(shí)際執(zhí)行中往往表現(xiàn)為議事決策小組成員流程性簽名，并未對(duì)耗材的使用必要性、性價(jià)比、經(jīng)濟(jì)效益、對(duì)科室次/例均費(fèi)用的影響和可能造成的不良事件等進(jìn)行全面審核。醫(yī)務(wù)、物價(jià)、耗材管理委員會(huì)等相關(guān)部門對(duì)高值耗材準(zhǔn)入制度審核流于形式，把關(guān)不嚴(yán)、職責(zé)落實(shí)不力。高值耗材管理的決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)未形成科學(xué)有效的分離和制衡機(jī)制，權(quán)力過于集中，缺乏科學(xué)決策、良性運(yùn)行機(jī)制和執(zhí)行力，導(dǎo)致高值耗材管理存在廉政風(fēng)險(xiǎn)。

2.高值耗材采購(gòu)缺乏互相制約，質(zhì)量無法有效保障。A醫(yī)院高值耗材采購(gòu)的流程主要是臨床科室在醫(yī)用耗材申請(qǐng)平臺(tái)提出申請(qǐng)，填寫耗材名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、生產(chǎn)廠商等信息，部分專業(yè)材料細(xì)節(jié)更多的是由臨床科室確定，臨床科室在高值耗材的采購(gòu)上更具有話語權(quán)。采購(gòu)部門在接收到科室申請(qǐng)后，組織材料采購(gòu)時(shí)，未對(duì)供應(yīng)商資格進(jìn)行嚴(yán)格審查，未開展供應(yīng)商評(píng)級(jí)，沒有根據(jù)各方意見形成供應(yīng)商名單，只是單純按照臨床科室制定的供應(yīng)商進(jìn)行采購(gòu)。在此過程中設(shè)備科職責(zé)未得到強(qiáng)化，采購(gòu)上缺乏主動(dòng)性和決策性。采購(gòu)貨物到貨后，倉管人員對(duì)高值耗材的驗(yàn)收更多注重?cái)?shù)量的核對(duì)，缺乏對(duì)質(zhì)量的把關(guān)，存在質(zhì)量管理漏洞。以上情況致使醫(yī)院對(duì)高值耗材采購(gòu)的管控難以實(shí)現(xiàn)。

3.內(nèi)控缺失導(dǎo)致高值耗材價(jià)格虛高。高值耗材作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵支撐技術(shù)和特殊的醫(yī)療商品，在當(dāng)前我國(guó)建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的背景下，其監(jiān)管所面臨的核心挑戰(zhàn)是選擇并合理使用有價(jià)值的產(chǎn)品。價(jià)值（value)的測(cè)量除了臨床價(jià)值，還包括物有所值，即產(chǎn)品的臨床價(jià)值相對(duì)其成本是否劃得來或值得購(gòu)買使用。A醫(yī)院消耗金額最大的三種高值耗材的采購(gòu)單價(jià)從2015年到2019年幾乎沒有變化，價(jià)格機(jī)動(dòng)性差，在藥品整體價(jià)格下降的背景下，高值耗材的采購(gòu)價(jià)格明顯虛高。在實(shí)際工作中，臨床科室因急（搶）救手術(shù)、學(xué)術(shù)交流手術(shù)、特殊病例、新技術(shù)開發(fā)等原因需采購(gòu)醫(yī)院高值耗材供應(yīng)目錄外的耗材時(shí)，對(duì)臨時(shí)采購(gòu)管理制度的審批流程、議價(jià)流程等執(zhí)行不到位，缺乏規(guī)范的應(yīng)急流程，無法形成有效的成本議價(jià)機(jī)制，最終導(dǎo)致對(duì)價(jià)格缺乏管理，以高價(jià)格購(gòu)買了低價(jià)值的產(chǎn)品，造成了國(guó)有資產(chǎn)的大量流失。

4.高值耗材管理不相容崗位未有效分離。我國(guó)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行，必須遵循制衡原則，這要求公立醫(yī)院在高值耗材的橫向關(guān)系和縱向關(guān)系的建設(shè)和管理中形成相互制約和相互監(jiān)督機(jī)制，不相容崗位必須相互分離。A醫(yī)院高值耗材使用量大、使用品種多、型號(hào)規(guī)格繁雜，導(dǎo)致相關(guān)工作人員工作量大。再加上人員嚴(yán)重短缺，使得在高值耗材的崗位職責(zé)分配上并沒有嚴(yán)格實(shí)現(xiàn)不相容崗位有效分離。庫存管理人員之間相互兼職不同庫區(qū)，采購(gòu)人員可能負(fù)責(zé)部分材料入庫，主管副科長(zhǎng)直接進(jìn)行材料采購(gòu)，科室領(lǐng)導(dǎo)兼任其他行政職務(wù)，這些都可能存在崗位風(fēng)險(xiǎn)，以及不相容崗位之間的職權(quán)濫用。此外，管理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和分析能力較弱，以致管理不到位，也是造成不兼容崗位沒有相互分離制約的原因之一。

5.高值耗材預(yù)算編制不合理。A醫(yī)院高值耗材的品目、規(guī)格多樣，現(xiàn)有的倉儲(chǔ)管理方式缺乏醫(yī)療專業(yè)管理人員，同時(shí)部分臨床科室在耗材的申領(lǐng)和使用過程中隨意性大，在這種情況下預(yù)算項(xiàng)目不細(xì)、預(yù)算編制粗糙，預(yù)算管理與高值耗材管理脫節(jié)，難以準(zhǔn)確測(cè)算高值耗材的需求。此外，醫(yī)院在編制整體部門預(yù)算時(shí)只是單純地停留在資金需求預(yù)算層面，缺乏對(duì)臨床科室耗材使用整體數(shù)量預(yù)算的指導(dǎo)，無法對(duì)耗材的使用量形成控制和約束，難以發(fā)揮內(nèi)部控制應(yīng)有的作用。

6.高值耗材安全性存在風(fēng)險(xiǎn)。A醫(yī)院對(duì)高值耗材庫存管理不嚴(yán)格，高值耗材庫存賬目登記簡(jiǎn)單，發(fā)出缺乏嚴(yán)格審批制度，未建立日常管理制度和定期清查機(jī)制，導(dǎo)致高值耗材存在被挪用、貪污、盜竊的風(fēng)險(xiǎn)。耗材入庫、領(lǐng)用信息登記不及時(shí)，無法為財(cái)務(wù)部門賬務(wù)處理提供有效的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐；高值耗材短缺、不完整，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門每月末財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用數(shù)量、結(jié)余數(shù)量和庫存相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)量存在出入。另外，對(duì)高值耗材庫存的盤虧盤盈沒有及時(shí)查明原因，缺少對(duì)高值耗材庫存每月賬實(shí)不符發(fā)生額及年度累計(jì)額的差異分析，以致逐年累積結(jié)存金額較大，可能導(dǎo)致高值耗材流失、信息失真。

三、高值耗材內(nèi)部控制缺陷的優(yōu)化建議

從以上分析可以看出，醫(yī)院高值耗材管理存在采購(gòu)過程缺乏相互制約、質(zhì)量難以有效把關(guān)、價(jià)格虛高、預(yù)算編制不合理、人員崗位設(shè)置不規(guī)范等問題。此外，醫(yī)院采用“臨床科室網(wǎng)上申請(qǐng)→采購(gòu)部門通知供應(yīng)商送貨→臨床科室使用→臨床科室通知設(shè)備科倉庫為高值醫(yī)用耗材辦理出入庫手續(xù)→財(cái)務(wù)部門支付供應(yīng)商貨款”這種“零庫存、代銷庫”模式對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，確實(shí)減少了對(duì)醫(yī)院資金的占用，但同時(shí)也暴露了高值耗材內(nèi)部控制管理的缺陷，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題，難以進(jìn)行全程有效追溯，無形中增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院亟需制定相對(duì)完善高效的內(nèi)部控制體系，杜絕內(nèi)部控制重大缺陷，對(duì)高值耗材實(shí)行有效管理。

（一）強(qiáng)化內(nèi)部控制制度建設(shè)和人員配置，對(duì)高值耗材實(shí)行規(guī)范化定價(jià)

在內(nèi)控制度建設(shè)上，醫(yī)院可以成立醫(yī)用高值耗材領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括財(cái)務(wù)人員、職能科室人員、臨床科室的專業(yè)人員、紀(jì)檢監(jiān)察部門人員，根據(jù)實(shí)際工作情況修訂高值耗材的相關(guān)管理辦法和實(shí)施細(xì)則，重新對(duì)高值耗材的申請(qǐng)及使用流程進(jìn)行界定，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任人及工作職權(quán)，對(duì)高值耗材的使用實(shí)行全過程監(jiān)控。在高值耗材的采購(gòu)、使用、監(jiān)管方面，以及財(cái)務(wù)結(jié)算支付規(guī)則的制定中財(cái)務(wù)部門需要積極主動(dòng)參與，發(fā)揮財(cái)務(wù)在內(nèi)控管理中的監(jiān)督作用。同時(shí)根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的要求，單獨(dú)核算高值耗材的采購(gòu)價(jià)格、實(shí)際售價(jià)等，通過分析對(duì)比，對(duì)高值耗材進(jìn)行合理定價(jià)。

（二）改進(jìn)高值耗材的采購(gòu)管理方式，保障質(zhì)量的同時(shí)有效降低采購(gòu)成本

醫(yī)用高值耗材品種多、專業(yè)性強(qiáng)，在采購(gòu)高值耗材時(shí)，要考慮高值耗材在市場(chǎng)的整體采購(gòu)銷售情況、市場(chǎng)價(jià)格趨勢(shì)，在供應(yīng)商庫查詢資質(zhì)好的供應(yīng)商，尋源詢價(jià)，通過遴選優(yōu)質(zhì)的耗材和優(yōu)質(zhì)的供應(yīng)商，降低醫(yī)院的采購(gòu)成本。此外，目前市場(chǎng)上供應(yīng)商較多，但供應(yīng)商水平參差不齊，為此，要對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行綜合評(píng)估，開展在線招投標(biāo)，供應(yīng)商在線投標(biāo)競(jìng)價(jià)，專家小組在線評(píng)標(biāo)，招標(biāo)結(jié)果向供應(yīng)商公示，使采購(gòu)過程透明合規(guī)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院應(yīng)有效整合各個(gè)系統(tǒng)，使物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)有效對(duì)接，設(shè)置關(guān)鍵指標(biāo)核對(duì)資金收支的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的材料入庫和病人費(fèi)用結(jié)算，以及財(cái)務(wù)與供應(yīng)商付款的全流程管理。同時(shí)，高值耗材實(shí)現(xiàn)“一物一碼”，高值耗材的入庫單、出庫單、臨床科室使用單由電腦系統(tǒng)掃碼操作打印，有效防范人為因素引起的漏收費(fèi)現(xiàn)象，有效規(guī)避和防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）強(qiáng)化崗位分離和流程閉環(huán)管理，有效實(shí)現(xiàn)不相容崗位相分離

醫(yī)院應(yīng)該遵循高值耗材管理不相容崗位相互分離的原則，確定每個(gè)崗位的工作職責(zé)，確保不相容崗位相互分離并且相互監(jiān)督和制衡。（1）物價(jià)員、倉管員、資產(chǎn)會(huì)計(jì)、采購(gòu)人員應(yīng)明確各自職責(zé)，做好細(xì)化分工，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。在高值耗材的準(zhǔn)入、采購(gòu)流程、材料出入庫、確認(rèn)收費(fèi)、費(fèi)用結(jié)算、付款實(shí)現(xiàn)等一系列流程中，物價(jià)人員必須嚴(yán)格審核高值耗材收費(fèi)的合法合規(guī)和正確性；庫管人員必須對(duì)物品實(shí)行高效監(jiān)督，嚴(yán)格審核出庫記錄和領(lǐng)用記錄，保證數(shù)據(jù)的一致性；資產(chǎn)會(huì)計(jì)必須對(duì)倉庫人員錄入的耗材信息進(jìn)行審核；采購(gòu)人員對(duì)采購(gòu)記錄與供應(yīng)商提供發(fā)票信息的一致性進(jìn)行多環(huán)節(jié)核對(duì)，從而確保四個(gè)工作崗位人員之間崗位職責(zé)相互制約和相互分離。（2）除自我評(píng)價(jià)外，也可聘請(qǐng)具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)高值耗材全流程管理關(guān)鍵控制點(diǎn)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，評(píng)估結(jié)果形成書面報(bào)告，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行有效披露。各職能部門根據(jù)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告組織整改。（3）通過績(jī)效考核來規(guī)范和約束內(nèi)部控制及崗位設(shè)置不合理導(dǎo)致的管理缺失，實(shí)現(xiàn)不相容崗位的有效分離。將績(jī)效考核結(jié)果與崗位職責(zé)設(shè)置的合理有效性、管理人員的績(jī)效獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)于崗位不兼容導(dǎo)致的內(nèi)部控制缺失要強(qiáng)化問責(zé)，加大處罰力度。對(duì)特殊、金額重大的高值耗材的采購(gòu)、使用等流程缺陷應(yīng)實(shí)行終身問責(zé)制。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)績(jī)效考核的復(fù)查力度，避免同樣的錯(cuò)誤屢次發(fā)生。

（五）加強(qiáng)高值耗材的庫存管理和預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)按照內(nèi)部控制制度的要求，建立高值耗材日常管理制度和定期清查機(jī)制，采取資產(chǎn)登記記錄、實(shí)物保管、定期盤點(diǎn)、賬實(shí)核對(duì)等措施，確保資產(chǎn)安全完整。

1.庫存管理方面。（1）嚴(yán)格耗材的入庫出庫信息登記?？梢杂韶?cái)務(wù)部門根據(jù)財(cái)務(wù)制度的相關(guān)規(guī)定，制定高值耗材的庫存登記方法，具體可以參照財(cái)務(wù)管理中大型設(shè)備的庫存登記方法。此外，明確專人進(jìn)行高值耗材的登記，責(zé)任到人，由各個(gè)用料部門配備專職人員與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，登記高值耗材相關(guān)明細(xì)賬，定期與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行領(lǐng)用量與實(shí)際使用量的數(shù)量核對(duì)，確保數(shù)量和金額登記準(zhǔn)確，從而更好地統(tǒng)計(jì)高值耗材的庫存數(shù)量，合理分配相關(guān)資源。對(duì)于不配合庫存管理的醫(yī)院科室可以采取相關(guān)的懲戒措施。（2）加強(qiáng)對(duì)庫存高值耗材盤虧盤盈的財(cái)務(wù)分析。根據(jù)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的規(guī)定，對(duì)高值耗材庫存需定期或不定期進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬實(shí)相符。對(duì)存在的盤盈、盤虧情況必須進(jìn)行分析比對(duì)，分析盈虧產(chǎn)生的原因以及存貨管理存在的漏洞。（3）嚴(yán)格耗材管理制度及領(lǐng)用流程；完善原有的收費(fèi)核對(duì)流程，加強(qiáng)事中監(jiān)督和事后的及時(shí)反饋。由臨床科室將主管審核好的資料和領(lǐng)用單及其他必備資料交采購(gòu)部門，采購(gòu)部門根據(jù)生產(chǎn)商或者供應(yīng)商的商品條碼及時(shí)準(zhǔn)確登記相關(guān)資料后，提交相關(guān)有效單據(jù)和表格至醫(yī)院住院結(jié)算處進(jìn)行收費(fèi)確認(rèn)。臨床科室需要做好領(lǐng)用材料及其費(fèi)用的準(zhǔn)確記錄，及時(shí)辦理耗材使用確認(rèn)。（4）在成本核算中，對(duì)高值耗材進(jìn)行源頭管理，突出成本核算的流程化；一定期限內(nèi)對(duì)高值耗材領(lǐng)用量大的臨床科室的材料申請(qǐng)量進(jìn)行復(fù)盤盤點(diǎn)，規(guī)范材料的領(lǐng)用，防止舞弊行為的發(fā)生。

2.預(yù)算管理方面。（1）以預(yù)算為推手，使臨床科室和倉儲(chǔ)部門重視對(duì)高值耗材的管理，有效規(guī)范臨床科室對(duì)高值耗材的申領(lǐng)和使用，嚴(yán)格執(zhí)行無預(yù)算不支出的原則，避免高值耗材使用的隨意性和無規(guī)劃性。（2）通過預(yù)算約束，對(duì)臨床科室的耗材使用整體數(shù)量預(yù)算進(jìn)行指導(dǎo)，準(zhǔn)確估計(jì)高值耗材支出的范圍。通過預(yù)算支出，并結(jié)合利潤(rùn)率、收入費(fèi)用比等指標(biāo)，財(cái)務(wù)部門可以更加有效地對(duì)高值耗材的收入進(jìn)行預(yù)測(cè)，以收定支，實(shí)現(xiàn)收入和耗材支出的匹配，合理安排相應(yīng)經(jīng)費(fèi)支出，有效實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理控制。