劉春紅 丁百興 吉建 王朱健 陳惠雯 曹文俊

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院檢驗科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 上海 200040)

耳部感染是常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響著人類的健康和生活質(zhì)量，可分為急性和慢性[1-2]。未經(jīng)及時治療或治療不當(dāng)?shù)闹卸卓梢鸾?jīng)常性或間歇性耳流膿、鼓室穿孔和聽力下降。其他并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)性急性中耳炎、腦膜炎、慢性中耳炎和腦膿腫等[3]，全球有6 500萬～3.3億人患有耳部感染，其中60%有嚴(yán)重的聽力損失[4]。及時有效的藥物治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。分離自耳部的病原菌以及其對抗感染藥物的敏感度在不同的時間會因不同地區(qū)、不同人群而有所差異[5-9]。因此，了解耳部感染性疾病的病原學(xué)特征，對于提高其診治水平有著重要意義。本文回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院2005年1月～2019年12月收治的2 711例耳部感染患者的資料，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 臨床診斷為耳部感染患者中耳和外耳分泌物等臨床標(biāo)本中分離出的病原菌。2 711例耳部感染患者中，女性1 518例、男性1 190例，有3例數(shù)據(jù)缺失；年齡1～97歲，平均(46±19)歲。

1.2 方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離，并對分離菌株進(jìn)行鑒定，采用VITEK 全自動分析儀(Dade MicroScan Inc.，Sacramento，CA，美國)對病原菌進(jìn)行藥敏分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳部感染的病原菌分析 共分離到2 097株病原菌，其中77例患者為2種病原菌的混合感染(33例為2種細(xì)菌混合感染，44例為細(xì)菌與真菌混合感染)。

2 097株病原菌中，革蘭陽性菌最常見(39.0%，818株)，其中最多的是葡萄球菌屬，包括金黃色葡萄球菌486株(占23.2%)、其他葡萄球菌191株(占9.1%)和表皮葡萄球菌93株(4.4%)；革蘭陰性菌所占比例為24.7%(519株)，銅綠假單胞菌(313株，14.9%)為最常見的革蘭陰性菌；真菌所占比例為36.2%(760株)。詳見表1。

表1 2 097株病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2 細(xì)菌陽性百分比趨勢變化 2005～2019年這15年間，革蘭陰性菌在病原菌中所占的比例呈上升趨勢(P＜0.000 1)，而革蘭陽性菌呈下降趨勢(P=0.014)。銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌中所占的比例呈上升趨勢(P=0.022)，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中所占的比例呈上升趨勢(P=0.006)。詳見圖1。

圖1 2005~2019年病原菌占比隨年份變化趨勢圖

2.3 革蘭陽性菌的藥物敏感度 對臨床常見抗菌藥物的藥物敏感度測試中，818株革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感度為100%，對其他藥物的敏感度分別為：利福平97.6%，復(fù)方新諾明84.5%，氯霉素79.2%，左氧氟沙星57.0%，氧氟沙星 52.7%，氨芐青霉素50.0%，環(huán)丙沙星47.5%(表2)。

表2 革蘭陽性菌的藥物敏感情況

2.4 革蘭陰性菌的藥物敏感度 519株革蘭陰性菌的藥物敏感度：美羅培南 96.1%，阿米卡星91.9%，頭孢他啶87.3%，妥布霉素59.1%，慶大霉素54.8%，環(huán)丙沙星46.5%(表3)。

表3 革蘭陰性菌的藥物敏感情況

2.5 藥物敏感度變化趨勢 病原菌對左氧氟沙星敏感度有降低趨勢，而對頭孢他啶和哌拉西林的敏感度有升高趨勢(表4)。

表4 藥物敏感度變化趨勢[%(n)]

3 討論

由于廣譜抗生素的不合理使用，細(xì)菌對抗生素的耐藥性已成為影響全球公共健康的重要問題。耳部感染中耐藥菌的增加會導(dǎo)致初始治療失敗，發(fā)展至腦膜炎和腦膿腫[10-11]。此外，耳部感染還可導(dǎo)致耳后腫脹及耳竇并發(fā)癥，因此病原菌的分布及其藥物敏感度的監(jiān)測研究已成為臨床關(guān)注的熱點。采集耳部感染患者的耳分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用合理抗菌藥物，對減少病程遷延、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，耳部的常見病原菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，且金黃色葡萄球菌在耳部感染中所占的比例大于銅綠假單胞菌(23.2%vs14.9%)，與Xu等[9]的研究一致；但Uddén等[12]的研究則顯示慢性中耳炎中變形桿菌比例最多，其次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌；也有研究[13]顯示分離出的變形桿菌最多，其次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。Hailu等[14]研究表明，最常見的病原菌為銅綠假單胞菌，其次為金黃色葡萄球菌、變形桿菌；而有些研究[15-16]表明最常見的病原菌為銅綠假單胞菌，其次是金黃色葡萄球菌、克雷伯菌。造成這些差異的原因，可能與地區(qū)以及人口的構(gòu)成不同有關(guān)。本研究還顯示，15年間革蘭陰性菌的占比(P＜0.000 1)呈上升趨勢，而革蘭陽性菌的占比(P=0.014)呈下降趨勢。其他葡萄球菌和棒狀桿菌都屬于外耳道皮膚的微生物群，可能存在采樣時污染。

本研究中真菌的檢出率明顯升高，可能與潮濕的耳道狀態(tài)以及廣譜抗生素的使用導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)。地區(qū)潮濕的氣候也是引起耳道真菌感染的重要危險因素[17]。

早期選擇有效的抗生素是提高療效的關(guān)鍵措施之一。目前耳部經(jīng)驗用藥，局部首選喹諾酮類抗生素，其次為氨基糖苷類抗生素、多黏菌素和氯霉素。本研究藥物敏感試驗結(jié)果表明，革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感度最強(qiáng)，利福平為97.6%，慶大霉素為84.1%，氯霉素為79.2%；而對喹諾酮類抗生素的敏感度不高，莫西沙星為67.3%，左氧氟沙星為57.0%，氧氟沙星為52.7%，環(huán)丙沙星的敏感度＜50%。革蘭陰性菌對美羅培南最為敏感，其次是阿米卡星；而對左氧氟沙星為49.1%，環(huán)丙沙星為46.5%。2005～2019年耳部分離的病原菌對左氧氟沙星的耐藥性有升高趨勢。本研究未進(jìn)行多黏菌素藥物敏感試驗。以上都表明，上海地區(qū)氯霉素和氨基糖苷類抗生素的治療效果優(yōu)于喹諾酮類抗生素。但Hailu等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，常見病原菌對復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、氯霉素和慶大霉素的敏感度高，其中慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素，具有一定的耳毒性，嚴(yán)重者可致耳聾，需謹(jǐn)慎使用、密切觀察[17-18]。Uddén等[12]研究表明，安哥拉地區(qū)耳道分離的病原菌對喹諾酮類抗生素和氨基糖苷類抗生素的敏感度高于多黏菌素和氯霉素，但需警惕氨基糖苷類抗生素的耳毒性，局部應(yīng)用喹諾酮類抗生素是首選的抗生素治療方法。以上結(jié)果都反映出，時間和地域的差異可導(dǎo)致耳部感染病原菌譜及藥物敏感度出現(xiàn)差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，2005～2019年耳部分離的病原菌對頭孢他啶和哌拉西林的敏感度有升高趨勢，這可能會對指導(dǎo)臨床用藥有重要意義。

綜上所述，耳部感染最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。常見病原菌對氯霉素、頭孢他啶均有較低的耐藥性，可考慮作為治療耳部感染的首選用藥；當(dāng)使用抗生素一段時間后耳部感染的癥狀和體征沒有改善甚至出現(xiàn)惡化，應(yīng)高度懷疑真菌感染的可能并及時給予恰當(dāng)治療。