池紅萬 劉益兵 朱敬云 李翔 袁蕊

1 鄭州市骨科醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南省鄭州市 450009；2 鄭州市骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛科Ⅱ科，河南省鄭州市 450009；3 鄭州大學第二附屬醫(yī)院針灸科，河南省鄭州市 450003；4 鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)骨科，河南省鄭州市 450009；5 鄭州市骨科醫(yī)院康復科，河南省鄭州市 450009

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見的骨科疾病，由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫周圍神經，患者會出現(xiàn)腰部疼痛、間歇性跛行、肌肉無力、尿失禁等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)雙下肢不完全性癱瘓，嚴重影響生活質量[1]。LDH患者病程長，易反復發(fā)作；患者絡脈氣滯血瘀、運行不暢，導致疼痛、麻痹，相應組織失去濡養(yǎng)，與絡病“久痛入絡”“久病入絡”的觀點相符合[2]。中醫(yī)學治療LDH患者經驗豐富，臨床上常給予患者平樂按摩理筋治療，通過按摩、拿捏等方法幫助患者疏通經脈、調理血氣循環(huán)，緩解癥狀，但單純按摩理筋治療難以獲得預期效果。中醫(yī)辨證認為，LDH患者中氣損傷嚴重，周身氣血運行受阻，會進一步加重脈絡瘀堵，導致康復緩慢[3]。自擬通絡止痛湯具有通絡、活血、理氣之功效，能夠從根源入手治療巨大型LDH患者，消除患者癥狀。為探討絡病理論指導下自擬通絡止痛湯治療巨大型LDH患者的臨床效果，本研究選取127例患者進行了治療觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市骨科醫(yī)院收治的巨大型LDH患者127例作為研究對象。納入標準：(1)符合巨大型LDH的診斷標準[4]，并經影像學檢查確診；(2)符合LDH中醫(yī)辨證分型[5]；(3)患者自愿參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏；(2)免疫功能障礙；(3)有腰椎手術治療史。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為對照組(63例)和觀察組(64例)。對照組患者男36例、女27例；年齡28～60歲，平均(44.32±4.22)歲；病程6～18個月，平均(12.44±2.55)個月；腰椎間盤突出部位L4/5者39例，L4/5者24例。觀察組患者男37例、女27例；年齡29～60歲，平均(44.81±4.30)歲；病程6～19個月，平均(12.36±2.52)個月；腰椎間盤突出部位L4/5者40例，L4/5者24例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受平樂按摩理筋治療：(1)患者取仰臥位，醫(yī)生雙手按壓患者雙膝，讓患者屈髖、屈膝，多次重復此動作，提高患者膝關節(jié)曲度；(2)患者取俯臥位，醫(yī)生一手按壓患者下腰位置，另一手托起患者膝關節(jié)，按腰雙腿過伸；(3)患者取俯臥位，醫(yī)生一手按壓患者下腰部，另一手抬起患者對側肩部，雙手同時發(fā)力，按腰單肩旋轉。每2天給患者治療1次，30 min/次，治療1周為1個療程，持續(xù)治療6個療程。

1.2.2 觀察組 在對照組患者治療的基礎上接受自擬通絡止痛湯治療。組方：黃芪120 g，桃仁、赤芍、地龍各9 g，紅花、當歸尾各6 g。取清水400 mL煎煮至200 mL，早晚各服100 mL，1劑/d，連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰椎功能 治療前1 d、治療6周后，分別對患者進行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、日本骨科協(xié)會評估量表(JOA)評分，評估患者的腰椎功能。ODI評分0～50分，患者分數(shù)越低表示其腰椎功能越好；JOA量表評分0～29分，患者評分越高表示其腰椎功能越好。

1.3.2 血清疼痛介質 治療前1 d、治療6周后，分別采患者清晨空腹靜脈血6 mL，采用生化分析儀檢測血清β-內啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)水平。

1.3.3 炎癥因子水平 治療前1 d、治療6周后，分別取患者清晨空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.4 臨床療效 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]評定患者臨床療效?；局斡夯颊哐刻弁锤型耆?，腰部活動不受限，直腿抬高超過70°；顯效：患者腰部疼痛感大幅減輕，腰部活動輕度受限，直腿抬高50°～70°；有效：患者腰部疼痛感有所減輕，腰部活動輕度改善；無效：患者臨床癥狀無明顯變化。治療總有效率=(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗；計量資料采用x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療6周，觀察組患者基本治愈9例、顯效30例、有效17例、無效 8例，治療總有效率為87.50%；對照組患者基本治愈3例、顯效20例、有效21例、無效19例，治療總有效率為69.84%。觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.914，P=0.015)。

2.2 兩組患者治療前后的腰椎功能比較 治療前，兩組患者的ODI評分和JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，兩組患者的ODI評分顯著降低，JOA評分顯著升高；觀察組的ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的腰椎功能比較 (n,x±s)

2.3 兩組患者治療前后的血清疼痛介質水平比較 治療前，兩組患者的β-EP、PGE2、5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，兩組患者β-EP水平均顯著升高，PGE2、5-HT水平均顯著降低；觀察組患者的β-EP水平顯著高于對照組，PGE2、5-HT水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清疼痛介質水平比較 (ng/L，n，x±s)

2.4 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6周后，兩組患者IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著降低，觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 (n，x±s)

3 討 論

隨著年齡增長，腰椎可出現(xiàn)退行性改變，主要表現(xiàn)為椎間盤部分從纖維環(huán)破裂處突出，對周圍神經造成壓迫，其中髓核突出較大者稱為巨大型腰椎間盤突出癥(LDH)。統(tǒng)計結果顯示，我國LDH發(fā)病率高達8%，受工作、生活方式等因素影響，巨大型LDH在青壯年男性群體中發(fā)病率逐年升高。LDH患者存在不同程度的腰部活動受限，且隨著病情進展，運動障礙會逐漸加重，嚴重影響日常生活[7]。臨床常給予患者平樂按摩理筋治療，此方法無創(chuàng)傷性，能夠避免治療中局部筋脈損傷加重血運受阻，治療過程中患者舒適感較高，可明顯提高患者的治療依從性。平樂按摩理筋治療通過專業(yè)手法能解除LDH患者局部神經壓迫、組織粘連等問題，能有效控制病情進展。但巨大型LDH患者病情較重，單純按摩理筋治療效果欠佳。自擬通絡止痛湯為傳統(tǒng)中醫(yī)方劑，具有活氣血、通經絡之效，能夠幫助患者調理機體血液運行，消除脈絡瘀堵，避免局部組織、經脈失濡養(yǎng)，從而有效緩解患者癥狀。

巨大型LDH在中醫(yī)學中應屬“痹癥”“腰痛”范疇[8]，病機為肝腎虧虛加之外傷勞損或感受風寒，導致局部血脈受損，離經之血為瘀，氣血瘀滯、脈絡痹阻而為病[9]。絡病理論[10]認為，LDH患者病程較長，血瘀狀態(tài)不斷進展，而久病入絡，會進一步加重患者氣血不通、經絡不暢的情況，因此治療應從活血、通絡入手。本研究結果顯示，治療6周后，觀察組患者的ODI評分和PGE2、5-HT水平顯著低于對照組，JOA評分、β-EP水平顯著高于對照組，提示自擬通絡止痛湯能夠調節(jié)患者體內疼痛介質水平，改善患者腰椎功能。平樂按摩理筋治療主要通過按摩手法從外部使LDH患者椎間盤發(fā)生位移，減輕突出部分對局部組織的壓迫，從而改善患者的局部循環(huán)狀態(tài)，減少疼痛介質生成，改善腰椎功能[11]。該方法雖有一定作用，但對患者已經受損的神經、血管等組織的修復效果較弱。自擬通絡止痛湯中黃芪為君藥，具有補元氣、化血瘀、通經絡的功效；當歸尾味辛、甘、溫，活血化瘀效果顯著，為臣藥；桃仁、紅花、赤芍共為佐藥，桃仁可理氣活血，紅花可散瘀止痛，赤芍可清熱涼血；地龍為使藥，可通經活絡，諸藥合用，共奏益氣活血、散瘀止痛之效，從而有效調節(jié)患者體內疼痛介質水平，促進腰椎功能恢復。

《金匱翼》中曾有記載：“蓋腰者一身之要，若一有損傷，則血脈凝澀、經絡壅滯”。而血脈不通則筋脈失養(yǎng)，機體內部出現(xiàn)損傷可促進炎性因子生成，形成惡性循環(huán)，不利于患者恢復。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組，提示自擬通絡止痛湯能夠有效降低機體內炎性因子水平。平樂按摩理筋治療以臟腑經絡學說為理論基礎，采用專業(yè)手法幫助患者理筋散結、疏通經絡，改善患者局部血液循環(huán)狀態(tài)，可避免患者因局部組織損傷促進炎性因子釋放，從而調節(jié)機體內炎性因子水平。藥理學研究顯示，自擬通絡止痛湯中黃芪具有抑制IL-6、TNF-α等炎性因子的作用[12]，能夠避免炎性因子聚集；赤芍抗炎效果較強，對多種炎性因子引起的毛細血管滲出、水腫均有抑制效果[13]；桃仁中所含蛋白成分能夠抑制促炎因子活性[14]，減少炎性因子釋放，從而進一步降低機體內炎性因子水平。

本研究結果顯示，治療6周，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，治療期間兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應，提示絡病理論指導下自擬通絡止痛湯治療能夠明顯提高巨大型腰椎間盤突出癥患者的治療效果，通過祛除血瘀、疏通經絡改善患者腰椎部位血液循環(huán)，消除痹阻，促進康復。