漆鈺,張倩,況雪峰

近年來高齡患者手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬，臨床上高齡下肢手術(shù)患者逐漸增多。高齡患者往往伴有高血壓等慢性疾病，機體機能減退，對手術(shù)及麻醉要求較高，麻醉的選擇和管理對患者圍手術(shù)期的恢復(fù)影響較大，故選取一種安全有效的麻醉方案是保障手術(shù)順利進行的關(guān)鍵所在[1]。高齡患者下肢手術(shù)麻醉的選擇意見尚未統(tǒng)一，全身麻醉作為高齡患者下肢手術(shù)中常用的麻醉方法，具有起效快、無有創(chuàng)操作且術(shù)中知曉少等優(yōu)點，但全身麻醉對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，會延長患者術(shù)后蘇醒時間，增加呼吸機相關(guān)性肺損傷、深靜脈血栓及認(rèn)知功能下降等風(fēng)險[2-3]。羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥，麻醉效果好且心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，已在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中不斷使用[4-5]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡稱腰麻，能夠達到運動及交感神經(jīng)阻滯，已在下腹部及下肢手術(shù)中廣泛使用[6]。鑒于此，本資料將分析小劑量輕比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在高齡下肢手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2020年8月于我院行下肢手術(shù)的82例高齡患者。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組41例。觀察組采用3 mL、0.33%輕比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對照組采用3 mL、0.50%等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；患者簽署知情同意書；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病，或認(rèn)知功能異常；無法耐受羅哌卡因或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (n=41)

1.2 方法 患者入室后開放靜脈，并實施心電監(jiān)護，患者屈曲背部，取患肢在上側(cè)臥位，穿刺點取于L2～3或L3～4間隙，待穿刺成功可見腦脊液流出后，將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔。觀察組將3 mL、0.33%輕比重羅哌卡因溶液(1 mL、0.5%羅哌卡因+2 mL腦脊液)(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173193)注入，對照組將3 mL、0.50%等比重羅哌卡因溶液注入。藥物注入后將腰穿針拔出，留置硬膜外導(dǎo)管，體位保持20 min左右，對麻醉平面進行測定，觀察患者雙腿活動情況以對單側(cè)腰麻成功與否進行判斷。若患者出現(xiàn)心動過緩則將0.25～0.50 mg阿托品(安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021899)靜注完畢，低血壓者將5～15 mg麻黃堿(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021530)靜注完畢。

1.3 評價指標(biāo) (1)血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄2組患者麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)及手術(shù)結(jié)束(T2)時HR和MAP水平。(2)麻醉效果[7]：患者肌肉松弛，安靜且無不適，鎮(zhèn)痛完善為優(yōu)；患者肌肉較為松弛，未見明顯不適，鎮(zhèn)痛良好為良；肌肉緊張，存在牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)痛一般，完成手術(shù)需要輔助少量硬膜外注藥為可；患者肌肉緊張，反應(yīng)強烈，鎮(zhèn)痛不全，完成手術(shù)需要進行硬膜外或全麻為差，優(yōu)良率依據(jù)優(yōu)、良病例計算。(3)臨床指標(biāo)：統(tǒng)計2組患側(cè)、健側(cè)運動及感覺阻滯起效時間和運動、感覺阻滯持續(xù)時間。(4)不良反應(yīng)：統(tǒng)計麻醉過程中惡心、呼吸抑制及心動過緩等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者HR及MAP水平比較 2組患者T0、T1、T2時HR及MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1時HR及MAP水平高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HR及MAP水平比較

2.2 2組患者麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉效果比較

2.3 2組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患側(cè)、健側(cè)運動及感覺阻滯起效時間長于對照組，健側(cè)運動及感覺阻滯持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較 觀察組惡心、低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 (n=41)

3 討論

高齡患者往往伴有骨質(zhì)疏松癥，且運動不便，容易摔倒，下肢創(chuàng)傷性手術(shù)患者占比較高。高齡患者往往合并多種慢性疾病，且機體代謝功能、心血管功能下降，麻醉藥物代謝緩慢，且對突發(fā)的血流動力學(xué)改變耐受性差，麻醉及手術(shù)風(fēng)險較高，為此選擇何種麻醉方法以保障麻醉效果、提高手術(shù)安全性顯得尤為重要[8]。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉憑借患者術(shù)中清醒、操作簡便等優(yōu)點在高齡患者下肢手術(shù)中不斷應(yīng)用，而硬膜外麻醉使用麻醉藥物較多，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，在高齡患者中使用具有一定的局限性，雙側(cè)腰麻麻醉效果確切，但阻滯范圍廣，極易影響患者循環(huán)功能[9-10]。

單側(cè)腰麻阻滯效果理想且作用迅速，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕由于應(yīng)激反應(yīng)所致的心肺負(fù)荷增加，能夠保持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，同時可促使下肢動靜脈擴張，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，減少相關(guān)不良反應(yīng)，已在高齡患者中不斷推廣應(yīng)用[11-12]。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，羅哌卡因心臟毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用低，近年來已在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中廣泛應(yīng)用[13-14]。羅哌卡因結(jié)構(gòu)為單一對映體(S形)，于1996年在美國上市，1999年引入我國，能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞鈉離子通道進行抑制，進而對神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)發(fā)揮阻斷作用，麻醉效果良好[15-16]。羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中的使用劑量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本資料中觀察小劑量輕比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在高齡下肢手術(shù)中的麻醉效果，結(jié)果顯示，2組患者T0、T1、T2時HR及MAP水平比較相近；2組T1時HR及MAP水平高于T0，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，患側(cè)、健側(cè)運動及感覺阻滯起效時間長于對照組，健側(cè)運動及感覺阻滯持續(xù)時間短于對照組，惡心、低血壓發(fā)生率低于對照組。提示小劑量輕比重羅哌卡因與相同劑量等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于高齡下肢手術(shù)中患者血流動力學(xué)波動小，且小劑量輕比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯取得的麻醉效果優(yōu)于相同劑量等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果，對健側(cè)作用慢，健側(cè)阻滯持續(xù)時間短，能夠降低低血壓等發(fā)生率，安全性較高，有利于提高麻醉水平，為高齡患者提供良好的手術(shù)條件，提高患者的手術(shù)麻醉滿意度及舒適度。劉珂慶等[17]研究中分析采用輕比重與常規(guī)比重的羅哌卡因?qū)M行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60歲以上患者經(jīng)L3～4間隙實施單側(cè)腰麻的效果，其研究結(jié)果顯示，使用輕比重的羅哌卡因?qū)M行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60歲以上患者經(jīng)L3～4間隙實施單側(cè)腰麻可獲得良好的麻醉效果，穩(wěn)定患者術(shù)中血壓，麻醉效果確切，進一步證實了輕比重的羅哌卡因腰麻用于下肢手術(shù)中的麻醉效果。高齡下肢手術(shù)實施單側(cè)腰麻，患者麻醉及手術(shù)體位不變，等比重羅哌卡因腰麻起效迅速，重力作用下麻醉平面上升較高，患者可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀，影響麻醉安全性及有效性。高齡下肢手術(shù)采用輕比重麻醉藥能夠降低對機體內(nèi)循環(huán)的影響，能夠減輕患者痛苦。另外，使用小劑量局麻藥擴散范圍小，有利于控制麻醉平面，對患者循環(huán)、呼吸功能影響小[18]。但本資料中僅納入82例高齡患者，樣本量小，研究數(shù)據(jù)可能存在一定的偏差，還有待臨床進行大樣本量、多中心試驗研究分析小劑量輕比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在高齡下肢手術(shù)中的麻醉效果，以獲得更為準(zhǔn)確的研究，為高齡下肢手術(shù)麻醉方案的管理提供參考，提高高齡下肢手術(shù)麻醉的安全性及有效性。

綜上所述，小劑量輕比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可作為高齡下肢手術(shù)中較為安全有效的麻醉方案，麻醉效果確切，且患者血流動力學(xué)波動小，對健側(cè)影響小，臨床應(yīng)用安全性較高。