楊帥勝，郭志強(qiáng)，魏寧波，王新立，李云朋

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，老年人由于骨結(jié)締組織出現(xiàn)增生、退變、老化成為KOA多發(fā)人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)49%[1]。KOA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等，病情呈進(jìn)行性進(jìn)展，早期臨床主要采用非甾體類(lèi)抗炎藥物保守治療，可一定程度緩解患者癥狀，減輕炎癥程度，但在軟骨修復(fù)方面效果有限，且單獨(dú)采用西醫(yī)治療無(wú)法取得理想療效[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬中醫(yī)“痹證”范疇，近年來(lái)，中醫(yī)療法在KOA的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，主要包括手法治療、中藥內(nèi)服、中藥熏洗等方法，受到臨床廣泛關(guān)注[3-4]。本資料采用病例對(duì)照研究方法探討髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗治療KOA患者效果，為臨床治療提供相關(guān)參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年1月我院KOA患者104例，按照Doll氏法隨機(jī)分為觀察組(n=52)和對(duì)照組(n=52)。對(duì)照組男29例，女23例；年齡56～78(63.98±3.65)歲；病程1～9(5.02±1.78)年；患膝61個(gè)，雙膝9例，左膝20例，右膝23例；K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)32例。觀察組男27例，女25例；年齡57～79(65.10±3.21)歲；病程1～8(4.77±1.60)年；患膝62個(gè)，雙膝10例，左膝22例，右膝20例；K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)30例。2組性別、年齡、病程、患膝數(shù)、K-L分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；K-L分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；入組前一個(gè)月未經(jīng)過(guò)其他方案治療；精神及認(rèn)知功能障礙可配合研究者；知情本研究并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；合并惡性腫瘤；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)化膿性感染；治療部位皮膚有破潰或感染。

1.3 方法 2組均予以常規(guī)治療，口服塞來(lái)昔布膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193349)，200毫克/次，1次/天，飯后口服。

1.3.1 對(duì)照組 予以中藥舒筋活血益痹湯熏洗，組方：虎杖30 g，戰(zhàn)骨30 g，海桐皮30 g，路路通30 g，透骨草30 g，千斤拔30 g，絡(luò)石藤30 g，伸筋草30 g，豆豉姜30 g，制川烏30 g，海風(fēng)藤30 g，千年健30 g，走馬胎30 g，大駁骨30 g，牛膝20 g，紅花20 g，生姜20 g，花椒20 g。以上藥物制成藥包，冷水中浸泡30 min，大火煮沸后轉(zhuǎn)文火煎煮20 min，藥液倒入足浴盆中，使熱氣熏蒸患肢，溫度適當(dāng)降低后浸泡和清洗患肢，藥包外敷于患關(guān)節(jié)處，每次35 min，1劑/天，分2次熏洗。

1.3.2 觀察組 予以髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗。中藥熏洗同對(duì)照組。(1)髖部手法。①松筋：取俯臥位，以掌根、大魚(yú)際按揉髂前上棘、髂后上棘、坐骨結(jié)節(jié)的三點(diǎn)連線(xiàn)范圍內(nèi)，促使患者肌肉松弛；②彈撥：側(cè)臥位(患肢在上)，以肘尖或拇指指腹與肌纖維垂直依次彈撥闊筋膜張肌、臀中肌、梨狀??；③理筋：自患者髂前上棘外側(cè)開(kāi)始使用掌根理順髂脛束至脛骨外側(cè)踝，持續(xù)3～4次。(2)膝部手法。①點(diǎn)穴：取平臥位，以拇指指腹點(diǎn)按患膝血海、鶴頂、梁丘、內(nèi)外膝眼等穴位，每個(gè)穴位2次，每次點(diǎn)按15 s。②分筋彈撥：以拇指偏鋒端彈撥股四頭肌、髕韌帶、髕骨韌帶，每次約5 min。2次/天，推拿1天，休息1天。2組均以10 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程后進(jìn)行效果評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：中醫(yī)證候積分減少≥90%，疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0～135°為臨床控制；中醫(yī)證候積分減少70%～89%，臨床癥狀顯著緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0～120°為顯效；中醫(yī)證候積分減少30%～69%，臨床癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0～110°為有效：未達(dá)有效、顯效、臨床控制標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。有效、顯效、臨床控制計(jì)入總有效。(2)治療前后評(píng)估患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)軟骨磁共振成像(MRI)分級(jí)、軟骨修復(fù)因子。①疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表(VAS)[8]評(píng)估，0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm評(píng)分[9]評(píng)估，0～100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。②軟骨修復(fù)因子檢測(cè)方法：取清晨外周靜脈血3 mL，離心取血清，酶聯(lián)免疫法測(cè)定成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)水平，試劑盒購(gòu)自珠海麗珠生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較 隨著治療療程的增加，2組VAS評(píng)分降低，Lysholm評(píng)分升高，且觀察組變化更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較

2.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)軟骨MRI分級(jí)比較 治療2個(gè)療程后，觀察組關(guān)節(jié)軟骨MRI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)軟骨MRI分級(jí)比較

2.4 2組患者治療前后軟骨修復(fù)因子比較 隨著治療療程的增加，2組血清FGF-2、TGF-β、IGF-1水平呈升高趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后軟骨修復(fù)因子比較

3 討論

目前關(guān)于KOA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要與膝關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期關(guān)節(jié)姿勢(shì)不良等因素有關(guān)[10]。KOA具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，對(duì)患者日常生活及功能影響較為明顯。其治療關(guān)鍵為緩解患者疼痛，控制疾病進(jìn)展。塞來(lái)昔布膠囊是西醫(yī)治療KOA的常用藥物，屬于一種非甾體類(lèi)抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱等作用，能緩解KOA癥狀與體征，減輕急性疼痛，但單獨(dú)應(yīng)用療效欠佳，且停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，因此需聯(lián)合其他藥物共同治療[11]。

近年來(lái)，臨床逐漸關(guān)注中醫(yī)療法在KOA中的治療作用，主張行中西醫(yī)結(jié)合治療，以提高治療效果。中醫(yī)認(rèn)為，KOA患者精血虧虛、氣血運(yùn)行不暢致使筋骨失養(yǎng)，加之外感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，治宜舒筋活絡(luò)、活血化瘀、清熱利濕、宣痹止痛、補(bǔ)腎壯骨。舒筋活血益痹湯中制川烏、豆豉姜、海風(fēng)藤、海桐皮、生姜祛風(fēng)通絡(luò)、散寒止痛；虎杖清熱利濕、散瘀止痛；千年健、千斤拔、牛膝補(bǔ)腎壯骨；絡(luò)石藤、大駁骨、走馬胎、戰(zhàn)骨、花椒、紅花、路路通活血化瘀、行氣止痛；透骨草配伸筋草散寒祛濕兼通絡(luò)止痛、伸筋透骨[12]。中藥熏洗的高溫可擴(kuò)張毛細(xì)血管，使藥效得到充分吸收，與中藥藥效共同作用改善血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力，降低患者疼痛程度及功能障礙[13]。此外，中醫(yī)推拿亦是KOA的有效治療方案之一，可有效促進(jìn)患者肌肉放松，松解軟組織粘連。髖、膝聯(lián)合手法可改善肌肉張力和彈性，提高股內(nèi)側(cè)肌肌力，減輕股外側(cè)肌緊張，促進(jìn)下肢組織力學(xué)平衡恢復(fù)，抑制大腦疼痛感受器，降低疼痛感，提高關(guān)節(jié)功能[14]。本資料將髖、膝聯(lián)合手法配合中藥熏洗應(yīng)用于KOA患者，結(jié)果顯示，患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況均顯著改善，與王有雪等[12]學(xué)者研究結(jié)果相似，且總有效率高達(dá)92.31%，是一種有效的治療方案。分析原因可能在于髖、膝聯(lián)合手法與中藥熏洗可從不同角度發(fā)揮作用，協(xié)同增效，進(jìn)一步加快局部血液循環(huán)，提升炎癥吸收速度，促進(jìn)患者癥狀緩解，增強(qiáng)療效。

軟骨細(xì)胞破壞、軟骨基質(zhì)降解是KOA的重要病理改變[15]。MRI檢查可從矢狀、冠狀面及軸位成像觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部微細(xì)結(jié)構(gòu)，F(xiàn)GF-2、TGF-β、IGF-1水平變化均與軟骨細(xì)胞分裂增殖、軟骨基質(zhì)合成有關(guān)，其水平異常降低表明軟骨損傷[16]。為此，本研究在上述研究基礎(chǔ)上還通過(guò)MRI及生化檢查對(duì)2組軟骨修復(fù)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療2個(gè)療程觀察組關(guān)節(jié)軟骨MRI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，隨著治療的進(jìn)行，2組血清FGF-2、TGF-β、IGF-1水平呈升高趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組。提示髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗治療KOA能顯著加快關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。分析原因，主要是由于髖、膝聯(lián)合手法、中藥熏洗均可改善患膝微循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)吸收、消散，維持軟骨細(xì)胞代謝平衡，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。但軟骨病變機(jī)制復(fù)雜，還涉及軟骨合成原料缺乏、軟骨細(xì)胞凋亡等，髖膝聯(lián)合手法、中藥熏洗聯(lián)合方案修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的具體作用機(jī)制及過(guò)程仍需進(jìn)一步探究。

綜上所述，髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗治療KOA效果顯著，可有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)軟骨修復(fù)因子，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，可作為臨床優(yōu)選的中醫(yī)療法。