解鳳磊，王春俠，閆聲明，杜凱，劉偉

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的深入發(fā)展以及食管引流型、氣管插管型等新型喉罩的面世，喉罩在胸腹腔鏡手術(shù)、側(cè)臥位手術(shù)以及俯臥位手術(shù)中都有成功使用的報(bào)道[1-3]。SaCo可視喉罩是集氣管插管、食管引流、持續(xù)可視功能于一體的最新型國產(chǎn)可視喉罩，本課題小組前期研究[4]表明，SaCo 可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器應(yīng)用于微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)通氣效果好、術(shù)畢蘇醒速度快、恢復(fù)質(zhì)量高，而其在泌尿外科側(cè)臥折刀位腹腔鏡患者手術(shù)中的臨床效果尚不明確。本研究擬觀察SaCo可視喉罩在泌尿外科側(cè)臥折刀位腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)患者知情同意及本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(亳醫(yī)2019-9號(hào))。選取2019年3月—2020年3月本院泌尿外科擇期側(cè)臥折刀位腹腔鏡手術(shù)患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SaCo可視喉罩組(觀察組)和氣管插管組(對(duì)照組)，每組60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA I或II級(jí)，年齡21～64歲，側(cè)臥折刀位全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心功能不全、中重度通氣功能障礙；有反流、誤吸危險(xiǎn)因素等禁忌使用喉罩患者；有困難氣道、張口受限、頸部活動(dòng)受限等病史患者。2組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)以及麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較 (n=60)

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，無術(shù)前用藥。入室后吸氧并開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)前10 min患者于坐位下口服亞甲藍(lán)膠囊(10ml水快速送服)[5]，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順勢(shì)阿曲庫銨0.2 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚0.5～2.0 μg/ml,靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.30 μg·kg-1·min-1,維持BIS值40～60。按需追加順勢(shì)阿曲庫銨0.1 mg/kg。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：VCV模式，F(xiàn)iO260%，VT6～8 mL/kg,RR 12～15 次/分，呼吸比(I∶E)1∶2，維持PETCO2于35～45 cmH2O。觀察組患者平臥位，麻醉誘導(dǎo)后充分吸引口腔內(nèi)分泌物，正中或側(cè)路置入喉罩，可視下將罩囊前部向杓狀軟骨后方推入，使罩囊前部?jī)?nèi)緣正對(duì)杓狀軟骨，并能于顯示屏中觀察到聲門結(jié)構(gòu)，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣[3]，操作過程中注意保護(hù)可視攝像頭。觀察組患者根據(jù)體重選擇喉罩(MLM30，MLM40，MLM50)型號(hào)：30～50 kg選擇3#，50～70 kg選擇4#，70～100 kg選擇5#。對(duì)照組男性患者選擇7.5#～8.0#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，女性患者選擇7.0#～7.5#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，并使用可視喉鏡氣管插管。麻醉前使用達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管導(dǎo)管套囊和喉罩罩囊，插管后可視喉罩充氣至口咽漏氣壓20～30 cmH2O，氣管導(dǎo)管氣囊充氣至25～30 cmH2O(使用氣囊測(cè)壓表測(cè)定)，并使用聽診器聽診，確定患者無氣道漏氣。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄T0、T1、T2、T3的HR和MAP；記錄T2、T4、T5及T6的Ppeak、PETCO2、SpO2；(2)記錄平臥位及側(cè)臥折刀位SaCo可視喉罩聲門對(duì)位評(píng)分：SaCo可視喉罩?jǐn)z像頭位于喉罩體的右側(cè)壁，因此參照纖維支氣管鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：1分無法看到聲門，且通氣異常喉罩位置偏淺；2分可以看到完整的聲門和右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，通氣正常喉罩位置最佳；3分只能看到右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，通氣正常但喉罩位置偏深[6]；(3)記錄2組反流誤吸：觀察組手術(shù)過程中通過顯示屏實(shí)時(shí)觀察喉罩通氣管內(nèi)是否存在藍(lán)染，拔除喉罩前、后分別觀察咽部是否藍(lán)染，對(duì)照組在拔除氣管導(dǎo)管前觀察咽部及氣管導(dǎo)管內(nèi)有無藍(lán)染，如果咽部存在藍(lán)染，提示有反流，若氣管導(dǎo)管及喉罩通氣管內(nèi)存在藍(lán)染，則提示有誤吸[7]；(4)記錄2組蘇醒期嗆咳：?jiǎn)芸劝l(fā)生率及分級(jí)：Ⅰ級(jí)無咳嗽；Ⅱ級(jí)1次輕度咳嗽無肢體不受控制運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)>1次的中度咳嗽，但持續(xù)時(shí)間<5 s,有肢體不受控制運(yùn)動(dòng)但不影響拔管；Ⅳ級(jí)持續(xù)咳嗽>5 s,且有抬頭、下頜僵硬、長時(shí)間屏氣、肢體不受控制運(yùn)動(dòng)或發(fā)紺等表現(xiàn)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)為嗆咳[8]；(5)術(shù)后咽喉疼痛：指全身麻醉后咽喉疼痛、吞咽困難、口咽干燥、血痰、聲帶充血、水腫、聲音嘶啞等，出現(xiàn)1項(xiàng)即為術(shù)后咽喉疼痛[9]情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較 觀察組T2、T3時(shí)HR和MAP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)通氣學(xué)指標(biāo)比較 觀察組T2、T4-T6時(shí)Ppeak明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組PETCO2、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)通氣學(xué)指標(biāo)比較

2.3 觀察組平臥位與側(cè)臥折刀位聲門對(duì)位評(píng)分比較 觀察組患者平臥位與側(cè)臥折刀位聲門對(duì)位評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組平臥位和側(cè)臥折刀位聲門對(duì)位評(píng)分比較

2.4 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組蘇醒期嗆咳、術(shù)后咽喉部疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)中反流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均未出現(xiàn)誤吸。見表5。

表5 2組患者反流及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

氣管插管和拔管時(shí)由于刺激咽喉部和氣管黏膜，將激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)并促使兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致高血壓、快心率等心血管事件[10-11]。本資料中SaCo可視喉罩是聲門上氣道工具，可以避免對(duì)患者氣道黏膜的刺激；而且可視功能引導(dǎo)下可以精準(zhǔn)、快速定位喉罩的位置，避免傳統(tǒng)盲探放置喉罩時(shí)，對(duì)咽喉部黏膜不同程度摩擦而導(dǎo)致的炎性損傷、水腫等[12]。因此，本資料中SaCo可視喉罩組患者在放置和拔除喉罩后血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，拔管時(shí)嗆咳及術(shù)后咽喉部疼痛發(fā)生率更低。

李曉玲等[13]研究表明喉罩為聲門上通氣裝置不進(jìn)入氣管內(nèi)，而氣管導(dǎo)管插入氣道內(nèi)并占據(jù)部分通氣空間，會(huì)降低順應(yīng)性并增加氣道阻力。本資料中SaCo可視喉罩通氣管內(nèi)徑為12～13 mm，通氣空間明顯粗于7.5#、8.0#氣管導(dǎo)管內(nèi)徑[4]，因此按8 mL/Kg設(shè)置潮氣量時(shí)，SaCo可視喉罩組患者氣道壓力更低，而2組PETCO2、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SaCo可視喉罩通氣效果更佳。側(cè)臥折刀位腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中不僅有體位變化，而且還要持續(xù)保持在側(cè)臥折刀位的特殊體位，因此術(shù)中合適的喉罩位置是氣道管理的關(guān)鍵。本資料中SaCo可視喉罩組患者在平臥位及側(cè)臥折刀位下喉罩聲門對(duì)位評(píng)分并無差異，且喉罩通氣效果均比較滿意，可能原因是實(shí)時(shí)可視的氣道監(jiān)護(hù)，可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)喉罩移位并在可視引導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整，保證在側(cè)臥折刀位下適宜的喉罩位置，避免因體位原因?qū)е碌暮碚致猬F(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)實(shí)時(shí)可視的氣道監(jiān)護(hù)，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并針對(duì)性指導(dǎo)處理因喉罩周圍存在分泌物及肌松效果不足導(dǎo)致的喉罩漏氣，不需要使用纖維支氣管鏡檢查是否存在分泌物[14]，這將大大降低喉罩管理的難度并提高喉罩通氣的安全性。

反流、誤吸是特殊體位下使用喉罩的另外一個(gè)麻醉關(guān)注重點(diǎn)，亞甲藍(lán)染色法已經(jīng)被證實(shí)是檢測(cè)反流、誤吸的一種有效方法，但是建議在麻醉誘導(dǎo)前囑患者快速吞服，以減少提前溶解而造成的反流假陽性率[5]。因此，本資料中通過麻醉誘導(dǎo)前10 min，囑患者于坐位下快速口服亞甲藍(lán)膠囊，并在拔除氣管導(dǎo)管和喉罩前、后觀察2組患者反流、誤吸情況。本資料結(jié)果表明，SaCo可視喉罩組患者反流發(fā)生率與氣管插組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SaCo可視喉罩在側(cè)臥折刀位腹腔鏡手術(shù)中并不增加反流的風(fēng)險(xiǎn)，這與其他食管引流型喉罩的研究結(jié)果[15]相一致。同時(shí)SaCo可視喉罩實(shí)時(shí)可視的氣道監(jiān)護(hù)還能持續(xù)監(jiān)護(hù)氣道通氣情況，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)處理反流和誤吸，這是其他類型喉罩所不具備的顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，SaCo可視喉罩在泌尿外科側(cè)臥折刀位腹腔鏡手術(shù)中喉罩對(duì)位良好、無誤吸，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥少，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)可視的氣道監(jiān)護(hù)，并能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并精準(zhǔn)處理各種原因?qū)е碌暮碚致鈫栴}，值得臨床推廣。