錢見見，張澤榮，鄒志偉，李維超，王芳，陳思夢

“腦卒中”作為常見心腦血管疾病之一，常由大腦內(nèi)動脈突發(fā)缺血或出血引發(fā),臨床以單側(cè)肢體乏力、言語不清、意識喪失、嘔吐、頭痛、口角歪斜等為主癥[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，近年來隨著各地卒中中心建立，卒中患者及時就診率明顯提高，病死率較前降低，但該病容易后遺偏癱癥、運動性失語、吞咽障礙等，使患者脫離工作崗位，造成較大家庭經(jīng)濟負擔，生活自理能力降低，生存質(zhì)量變差。腦卒中后常伴隨較多并發(fā)癥，其中痙攣性偏癱屬于該病康復治療難點[3]，給偏癱患者肢體功能的恢復造成很大障礙。關于卒中的治療，臨床多采取中西醫(yī)結合方式，如超早期介入、手術、溶栓治療，早期保守治療采用中西藥對癥治療，恢復期以藥物、針灸、推拿、物理治療、康復訓練等為主要治療方法[4]，并隨著臨床研究不斷發(fā)展、完善診療方案。近年來，有關腦卒中后肌痙攣的康復治療受到較大關注，其中，運動療法中持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)在骨關節(jié)手術后的早期康復治療中取得較好臨床療效，因其可以較好地緩解骨關節(jié)粘連，增加關節(jié)活動度，打破肌群痙攣，加速關節(jié)運動功能恢復[5-6]，受到國內(nèi)外骨科及康復科醫(yī)師的重視。鑒于其操作簡便，療效明確，有部分學者近年來開始探討CPM訓練治療腦卒中后肌痙攣療效，并取得一定成果，但總量偏少。因此，本資料在前人研究基礎上，觀察CPM訓練對腦卒中后痙攣性偏癱患肢運動功能及痙攣的療效，為腦卒中患者偏癱肢體痙攣狀態(tài)及運動功能治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年7月，就診于蚌埠市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科確診腦卒中后痙攣性偏癱患者60例，按就診順序編入隨機數(shù)字表，隨機分為觀察組(CPM聯(lián)合康復訓練組)及對照組(常規(guī)康復組)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 選取標準 (1)納入標準：符合腦卒中西醫(yī)診斷標準[3]；符合單側(cè)肢體偏癱；年齡40～75歲，性別不限；患側(cè)肌張力在MAS分級Ⅰ～Ⅲ級；病程為腦卒中后Brunnstrom偏癱六階段評定標準中Ⅲ、Ⅳ期患者；生命體征平穩(wěn)；知情同意者。(2)排除標準：不符合西醫(yī)腦卒中診斷標準；非腦卒中疾病引起的神經(jīng)功能障礙；痙攣性偏癱非卒中原因；病情不平穩(wěn)，有較重并發(fā)癥者；理解能力障礙，較低文化水平，不能配合研究者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 同一康復治療師負責患者全程治療，常規(guī)康復主要采用主、被動運動綜合訓練以促進肢體運動功能恢復，根據(jù)患者具體情況，采用Rood(多種皮膚感覺刺激技術)、PNF(神經(jīng)肌肉本體感覺促進)、關節(jié)松動訓練、Bobath(神經(jīng)生理療法)等技術。治療40分鐘/次,1次/天，連續(xù)5次/周，4周/療程，共治療1療程。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)康復治療后，分別利用上肢(肩肘關節(jié)康復訓練器RH-CPM-ID河南瑞禾醫(yī)療器械有限公司)及下肢(下肢關節(jié)被動訓練器RH-CPM-IIC河南瑞禾醫(yī)療器械有限公司)CPM康復訓練器治療患肢。上肢CPM訓練采用慢速持續(xù)牽伸模式，患者取坐位，進行水平位肩、肘及腕關節(jié)順時針和逆時針交替劃圓運動，每次治療20 min。下肢CPM訓練患者取仰臥位，以膝關節(jié)屈曲45°為中立位置，由中立位到全范圍(0°～90°)運動，速度以患者耐受為度，逐漸加速，每次治療20 min。患側(cè)上下肢治療均1次/天，連續(xù)5次/周，4周/療程，共治療1療程。

1.4 觀察指標 (1)痙攣評定：根據(jù)MAS分級，將原表(0，Ⅰ，Ⅰ+，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ)6級賦值1～6分，以評估治療前后患者上、下肢肌張力變化，分別觀察。(2)運動模式評定：根據(jù)Brunnstrom量表中偏癱六階段(1～6級)評定標準賦值1～6分，評定患者運動模式。(3)日常生活能力評定：根據(jù)BI評分，評估患者生活自理能力。

1.5 療效評定標準 按MAS量表肌張力評分變化程度擬定[7]，基本痊愈：肌張力正常(MAS=0級)；顯效：MAS下降2級(MAS>0級)；有效：MAS下降1級(MAS>1級)；無效：肌張力不變或升高。分別評估患側(cè)上、下肢肌張力改善臨床療效，總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 治療前后2組患者MAS、BI評分比較 治療前，2組患者上肢、下肢MAS評分及BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組上肢、下肢MAS評分均低于對照組，觀察組BI評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者MAS、BI評分比較分)

2.2 治療前后2組患者Brunnstrom評分比較 治療前，2組患者Brunnstrom上肢、手、下肢評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組患者上肢、下肢Brunnstrom評分均高于對照組(P<0.05)，2組患者手Brunnstrom評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者Brunnstrom評分比較分)

2.3 2組患者肌張力改善臨床療效比較 觀察組上、下肢肌張力改善總有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肌張力改善臨床療效比較

3 討論

腦卒中作為常見心腦血管意外疾病，近年來,其發(fā)病率呈增長趨勢,且發(fā)病率、患病率、病死率年均高于同期歐美日韓等發(fā)達國家水平[8]。腦卒中早期,患者肢體往往處于軟癱期，隨著病情好轉(zhuǎn)，可能出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，即外周骨骼肌曲肌張力增高，腱反射亢進，骨骼肌自發(fā)強直性收縮，抗阻力運動功能逐漸恢復[9]，但隨著患者進入痙攣期，患者可有大小關節(jié)強直、上下肢無力、運動受限、關節(jié)疼痛等。在這一階段，患者步行明顯受限，偏癱上肢負重困難，手功能及精細動作較差，日常生活很難單獨完成，生活質(zhì)量偏低。因此，如何讓患者盡快從痙攣狀態(tài)過渡至正常運動狀態(tài)，成為腦卒中康復治療一大熱點。臨床常用西藥以降低患肢肌張力為主[10]，中醫(yī)較多采取針刺、艾灸、推拿、中藥內(nèi)服、外敷等綜合治療方法[11-13]，但由于治療方案不統(tǒng)一，療效存在差異，故而目前康復訓練在腦卒中后偏癱的治療中較為突出，其中運動訓練占據(jù)重要地位，臨床療效明顯[14]。

本資料以腦卒中后痙攣性偏癱患者為研究對象，采用常規(guī)康復治療加CPM訓練，并設置對照組，經(jīng)1療程治療后，觀察組患者偏癱側(cè)上下肢MAS評分均明顯降低，BI評分明顯升高，改變程度均較對照組有差異，說明該療法相較傳統(tǒng)康復治療，能更好緩解患者痙攣狀態(tài)，降低患者偏癱側(cè)肌張力，提高患者生活自理能力。該結果與前期研究有類似之處，如有學者[15]將CPM運用于腦卒中后肢體痙攣的治療，發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)CPM訓練對腦卒中患者足下垂及下肢運動功能有明顯改善作用，還有學者[16-17]也發(fā)現(xiàn)CPM訓練能減輕腦卒中患者下肢肌痙攣狀態(tài)，提高患肢運動能力。通過分析Brunnstrom結果得出，CPM聯(lián)合康復訓練對于痙攣性偏癱患者上下肢運動功能改善短期療效明顯。治療后，患肢上下肢Brunnstrom評分均升高且優(yōu)于對照組，但對于患者手功能改善短期療效不明顯，該結果符合腦卒中后下肢康復速度優(yōu)于上肢及手部恢復的普遍規(guī)律。通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，可能機理如下：首先，從腦卒中后痙攣狀態(tài)定義中可以看出其形成有一定速度依賴性，通過CPM訓練儀器周期性地緩慢、安全、均速的被動活動，使得痙攣骨骼肌肌梭的敏感性降低[18]，從而使脊髓中樞興奮性減低，牽張反射由亢進狀態(tài)逐漸減弱，患肢肌張力緩慢下降，肌肉痙攣逐漸緩解。其次，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后具有一定可塑性[19]，經(jīng)過學者[20]驗證，多次、反復、規(guī)律性地主被動活動患肢，可以部分重塑患者大腦運動中樞，而CPM訓練儀器作為一種電腦調(diào)控自動肢體訓練設備，可以有節(jié)律地使患者痙攣患肢做被動運動，能夠長時間持續(xù)刺激外周神經(jīng)，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到影響，促進大腦運動中樞功能重塑，抑制脊髓中樞異常興奮，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠正常支配外周肌群的運動，以解除患肢痙攣狀態(tài)，提高隨意運動功能。

本資料通過觀察CPM訓練結合常規(guī)康復治療對腦卒中后痙攣肢體痙攣狀態(tài)、運動功能、生活自理能力的影響，在前人研究基礎上，把偏癱側(cè)上肢、手、下肢，均納入本次觀察指標中，相對系統(tǒng)、全面地明確了該療法的臨床療效。當然，本研究還有很多不足，如樣本量較小，療程少，觀察時長短，未進一步觀察其遠期療效及詳細探究該療法作用機理，也未對該療法上下肢療效差異進行詳細闡述，后期要進一步研究、分析該療法的作用機理。

綜上，CPM聯(lián)合康復訓練較單純采用康復訓練療效更突出，可顯著改善腦卒中痙攣性偏癱患者上下肢痙攣狀態(tài)，改善患側(cè)上下肢運動功能，提高患者生存質(zhì)量，還可以減輕康復治療師的工作量，值得臨床推廣應用。