李敏，秦永明

床旁快速檢測(cè)(point-of-care testing, POCT)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展的一種新模式，美國國家臨床生化科學(xué)院定義為：在采樣現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的、利用便攜式分析儀器及配套試劑快速得到檢驗(yàn)結(jié)果的一種檢測(cè)方式[1]。國內(nèi)普遍翻譯為“就地檢驗(yàn)”“即時(shí)檢驗(yàn)”，POCT具有檢測(cè)快速、操作簡(jiǎn)便、試劑穩(wěn)定、結(jié)果高效、節(jié)約綜合成本等優(yōu)點(diǎn)，省去了復(fù)雜的標(biāo)本預(yù)處理程序，最大限度地縮短了檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT，Turn-Around Time)[2-3]。研究[4]表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是大多數(shù)心血管疾病的最主要死亡病因之一，真正威脅患者生命安全的AMl約占胸痛病人總數(shù)的1/4。隨著我院成立國家級(jí)胸痛中心，急診醫(yī)師針對(duì)急性致命性胸痛患者，尤其是AMI，需作出快速地識(shí)別，判斷病情的嚴(yán)重程度、診斷危險(xiǎn)分層及評(píng)估心血管事件預(yù)后，縮短胸痛患者在搶救室滯留時(shí)間。因此，臨床快速診斷對(duì)于此類患者搶救和治療及控制病情發(fā)展十分重要。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來血清心肌標(biāo)志物在臨床應(yīng)用得到越來越廣泛的重視。研究[5]發(fā)現(xiàn)，心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白cTnI診斷AMI具有高度的特異性和敏感性，肌紅蛋白MYO是AMI超急性期的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而CK-MB對(duì)診斷AMI具有補(bǔ)充價(jià)值。上述指標(biāo)均可用POCT方法測(cè)定，這對(duì)于心肌損傷性疾病特別是AMI的早期診斷、及時(shí)采取有效的治療措施具有十分重要的意義。此外，血清學(xué)指標(biāo)，如血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等與冠心病、心肌缺血的發(fā)病存在一定的關(guān)聯(lián)[6-8]。本科室目前開展的POCT項(xiàng)目主要包括：心肌酶譜的相關(guān)指標(biāo)(CK-MB、MYO、cTnI)、B型鈉尿肽(BNP)、D-二聚體(D-Dimer)。本研究針對(duì)POCT項(xiàng)目在急性心肌梗死快速診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年6月本院急診科收治的因急性胸痛就診的、最終明確診斷為急性心肌梗死的50例患者設(shè)為研究組。其中男33例，女17例；平均年齡(68.2±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間>2小時(shí)；(2)經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影最終明確診斷，并符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。采取方便抽樣原則，選取在此期間內(nèi)本院急診科收治的50例非致命性、非心源性急癥胸痛患者設(shè)為對(duì)照組。其中男34例，女16例；平均年齡(69.1±10.8)歲；肺炎10例，胃食管反流病10例，急性胰腺炎10例，帶狀皰疹10例，肋間神經(jīng)炎10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組病例均符合慢性心功能不全、肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。2組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有惡性腫瘤病史；(2)近期外科手術(shù)史；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)患有自身免疫性疾??；(5)患有精神疾病史。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 入院當(dāng)日，所有受試者常規(guī)詢問病史，體格檢查，完善心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT等常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目；床旁快速檢測(cè)：取患者靜脈血，離心分離血清，應(yīng)用丹麥雷度FLEX快速免疫分析儀(型號(hào)：AQT90)檢測(cè)血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(cTnI)、D-二聚體(D-Dimer)、B型鈉尿肽(BNP)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和POCT指標(biāo)水平。(2)多因素Logistic回歸分析CK-MB、MYO、cTnI與急性心肌梗死的關(guān)聯(lián)性。(3)繪制ROC曲線，評(píng)價(jià)CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的效能。

2 結(jié)果

2.1 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及POCT指標(biāo)水平比較 研究組患者血清CK-MB、MYO、cTnI水平均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者Hb、RDW、血鉀、血鈉、D-Dimer、BNP、CRP指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及POCT指標(biāo)水平比較

2.2 血清CK-MB、MYO、cTnI水平影響急性心肌梗死發(fā)病的多因素logistic回歸分析 以研究對(duì)象是否發(fā)生急性心肌梗死為因變量，血清CK-MB、MYO、cTnI水平為自變量，納入logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血清CK-MB、MYO、cTnI水平均是急性心肌梗死發(fā)病的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 影響急性心肌梗死發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.3 血清CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的效能 繪制血清CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的ROC曲線，最佳截?cái)嘀捣謩e為：2.95 ng/mL、44.44 ng/mL、0.026 ng/mL，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表3。血清CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的曲線下方面積分別為0.761、0.764、0.735。見圖1。

表3 血清CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的效能分析

圖1 血清CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的ROC曲線

3 討論

急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，約占急診病人數(shù)的5%左右[11]。根據(jù)我國《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí)》[12]，將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，其中致命性胸痛包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ST段抬高型AMI、非ST段抬高型AMI等)、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞(梗死)、張力性氣胸、心臟壓塞等，非致命性胸痛包括心肌炎、急性心包炎、心肌病、肺炎、肋間神經(jīng)炎、胃食管反流病、急性胰腺炎等[13]。急診科醫(yī)師針對(duì)此類胸痛病人，尤其是對(duì)致命性胸痛、急性心肌梗死患者能夠快速識(shí)別，作出精準(zhǔn)的鑒別診斷顯得尤為重要。李帥[14]曾探討了快速測(cè)定D-二聚體在248例急診胸痛患者篩查中的臨床意義，結(jié)果顯示，胸痛患者D-二聚體陽性率27%，診斷致命性胸痛特異度79.1%，敏感度100%。隨著我院創(chuàng)建國家級(jí)胸痛中心，急診科作為此中心MDT(Multidisciplinary Team)的第一站，為病人后續(xù)治療起到不可或缺的引領(lǐng)作用。

心肌標(biāo)志物在近幾十年迅速發(fā)展，新標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)。理想的標(biāo)志物除具有一定的敏感性和特異性外，還需提供有價(jià)值信息，為醫(yī)師對(duì)疾病的篩查、診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷提供幫助。cTnI是診斷心肌損傷最特異和敏感的標(biāo)志物[15]，通常在相關(guān)心源性癥狀發(fā)生后2～4 h開始升高，10～24 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)7～14 d。cTnI同時(shí)也是非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征最敏感和最特異的生物標(biāo)志物[16]，cTnI增高或增高后降低，并至少有一次超過正常值上限，提示心肌損傷壞死。與cTnI比較，CK-MB對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性更高，其在心肌梗死后迅速上升，因此對(duì)判斷心肌的損傷時(shí)間和診斷早期再梗死可提供補(bǔ)充價(jià)值[17]。MYO是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，主要存在于骨骼肌和心肌中，急性心梗2 h后血清MYO即開始升高，4～6 h達(dá)高峰，發(fā)病后1 d內(nèi)即可返回基線濃度，所以MYO是急性心肌梗死超急性期的評(píng)價(jià)指標(biāo)，早于CK-MB和cTnI[18]。有研究[19]表明，MYO和cTnI聯(lián)合檢測(cè)可以得到極高的診斷效率，但MYO檢測(cè)的局限性主要是特異性較差。此外cTnI升高也可見于以胸痛為癥狀的急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和非冠狀動(dòng)脈性心肌損傷(嚴(yán)重心衰、心肌炎、嚴(yán)重的心動(dòng)過速和過緩)[20]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者的血清CK-MB、MYO、cTnI水平均較非致命性、非心源性急診胸痛患者明顯升高，進(jìn)一步的單因素、多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，血清CK-MB、MYO、cTnI水平均是急性心肌梗死發(fā)病的獨(dú)立影響因素。ROC曲線結(jié)果顯示，血清CK-MB、MYO、cTnI指標(biāo)診斷急性心肌梗死的AUC分別為0.761、0.764、0.735。CK-MB、MYO、cTnI診斷急性心肌梗死的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.95 ng/mL、44.44 ng/mL、0.026 ng/mL，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于0.65。說明在POCT檢測(cè)項(xiàng)目中，通過檢測(cè)血清CK-MB、MYO、cTnI來診斷急性心肌梗死具有一定的準(zhǔn)確性，可以將血清CK-MB、MYO、cTnI作為急診致命性胸痛急性心肌梗死診斷的參考指標(biāo)。劉國明等[21]研究顯示，POCT檢測(cè)心肌cTnI與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果具有較高的一致性，且臨床應(yīng)用方便，快捷，在急診胸痛的臨床診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與本資料研究結(jié)果一致，體現(xiàn)了POCT在急診胸痛患者，特別是急性心肌梗死診治中的積極作用和臨床意義，能快速、準(zhǔn)確作出相應(yīng)診斷，為后續(xù)治療提供有力支持。本研究的局限性在于因納入的樣本例數(shù)有限，僅分析了CK-MB、MYO、cTnI在急性心肌梗死患者中的診斷價(jià)值，在后續(xù)的研究中，將進(jìn)一步探索致命性胸痛的其他疾病患者的相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)價(jià)值，為急診致命性胸痛的診斷與鑒別診斷提供客觀依據(jù)。

綜上所述，POCT項(xiàng)目指標(biāo)CK-MB、MYO、cTnI對(duì)于致命性胸痛急性心肌梗死，有較高的快速診斷價(jià)值，可作為常規(guī)標(biāo)志物推廣使用。