王曉勇,劉柱,張飛,柏立山,李成華

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身骨痛、皮膚瘙癢、不安腿綜合癥、四肢乏力等，并伴有甲狀旁腺激素升高，嚴(yán)重影響患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。目前常見的治療方法有通過(guò)內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療主要包括限制磷的攝入，應(yīng)用維生素D類似物、磷結(jié)合劑、骨化三醇及擬鈣劑等。多數(shù)患者早期可通過(guò)內(nèi)科保守治療控制疾病進(jìn)展，隨著病情進(jìn)展，保守治療效果不理想，需要通過(guò)外科手術(shù)治療來(lái)改善患者的臨床癥狀，我院對(duì)內(nèi)科保守治療效果不理的11例患者行甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)(TPTX+AT)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年3月—2021年3月行TPTX+AT治療的SHPT患者11例臨床資料，其中男4例，女7例；年齡29～65(53.45±4.33)歲；所有患者均為進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者，透析時(shí)間5～10(6±2.67)年；11例患者中10例有骨痛，6例有皮膚瘙癢，5例有軟組織鈣化表現(xiàn)。所有患者手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(90.72±8.27)min。11例患者中在術(shù)后6個(gè)月時(shí)有2例出現(xiàn)隨訪丟失。手術(shù)適應(yīng)癥：(1)嚴(yán)重骨痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活；(2)經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳；(3)影像學(xué)B超檢查提示至少一個(gè)甲狀旁腺增大,直徑>1 cm；(4)持續(xù)性血PTH>800 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能異常者；(2)嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受全麻者[2]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、生化、出凝血功能、心電圖、甲狀旁腺彩超等檢查，記錄血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鈣、磷、甲狀旁腺激素水平，并由外科、麻醉科評(píng)估有無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌，術(shù)前一天均行無(wú)肝素血液透析。

1.2.2 手術(shù)方法 患者平臥位，肩下墊枕，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，取頸橫紋做橫切口約6 cm，切開皮膚皮下及頸闊肌，游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩，切開頸白線，保留甲狀腺，牽開胸鎖乳突肌及帶狀肌，從側(cè)后方分離將甲狀腺翻起，探查并切除所有甲狀旁腺，將切除的部分甲狀旁腺修剪至(1 mm×1 mm×1 mm)的小塊,共計(jì)30枚，并將其移植入非造瘺側(cè)前臂橈側(cè)肌肉內(nèi),徹底止血，關(guān)閉切口，其余標(biāo)本送常規(guī)病理檢查．術(shù)后抽血檢查血甲狀旁腺激素、血鈣、磷水平。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后回病房立即抽血急查電解質(zhì)，常規(guī)進(jìn)行5%葡萄糖250 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL靜脈滴注，1天1次，并口服碳酸鈣及骨化三醇，術(shù)后24 h內(nèi)行血液透析，采用鈣濃度為1.75 mmol/L的高鈣透析，并且術(shù)后1周透析均采用無(wú)肝素透析，定期復(fù)查電解質(zhì)及甲狀旁腺激素。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀。觀察患者骨痛、皮膚瘙癢、軟組織鈣化等癥狀。(2)血清指標(biāo)。記錄術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鈣、磷及甲狀旁腺激素指標(biāo)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，記錄患者低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 11例患者手術(shù)前后臨床癥狀改善情況比較 術(shù)后1、6個(gè)月患者骨痛癥狀均較術(shù)前得到明顯緩解(P<0.05);但不同時(shí)點(diǎn)皮膚瘙癢、軟組織鈣化發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 11例患者手術(shù)前后臨床癥狀改善情況比較

2.2 11例患者手術(shù)前后血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平比較 術(shù)后1、6個(gè)月，患者血Hb、Hct均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 11例患者手術(shù)前后貧血指標(biāo)比較

2.3 11例患者手術(shù)前后血清鈣、磷及甲狀腺激素水平比較 術(shù)后1、6個(gè)月，患者血清鈣、磷、甲狀腺激素水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 3。

表3 11例患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)變化情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后6個(gè)月，11例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，1例患者出現(xiàn)一過(guò)性喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生術(shù)后第2天，表現(xiàn)為聲音嘶啞，未行特殊治療，1周后自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較高，為81.8%(9/11)，積極給予靜脈或口服補(bǔ)充后便得到有效控制。

3 討論

SHPT常繼發(fā)于尿毒癥患者，隨著目前透析技術(shù)的不斷提高和普及，尿毒癥患者的生存期得到有效延長(zhǎng)，但并發(fā)SHPT的患者越來(lái)越多。有報(bào)道稱尿毒癥并發(fā)SHPT發(fā)病率為24.1%～59%[3-4]，大部分患者最終需要手術(shù)治療。發(fā)生機(jī)制主要為尿毒癥患者鈣、磷代謝紊亂，刺激PTH的分泌，導(dǎo)致甲狀腺旁腺增生及功能亢進(jìn)，進(jìn)而PTH分泌增加，進(jìn)一步加重了鈣、磷代謝的紊亂，導(dǎo)致患者鈣、磷分布異常，出現(xiàn)異位鈣化、骨質(zhì)溶解，造成反復(fù)骨痛，并累及神經(jīng)系統(tǒng)及心血管的并發(fā)癥。目前認(rèn)為，甲狀旁腺切除術(shù)(parathryoidectomy，PTX)是治療SHPT的有效手段[5]。PTX主要有3種手術(shù)方式，即甲狀旁腺次全切除術(shù)(subtotal parathryoidectomy，SPTX),甲狀旁腺全切除術(shù)(total parathroidectomy，TPTX)和甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)(total parathyroidectomy+autotransplantation，TPTX+AT)[6-7]。SPTX具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者容易將異常的甲狀旁腺保留，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)操作困難，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[8]；TPTX術(shù)后可有效臨床癥狀及電解質(zhì)紊亂，但可能造成永久性PTH缺乏，需終身口服鈣劑及維生素D治療；TPTX+AT術(shù)后血鈣、磷比SPTX更容易恢復(fù)，且一旦術(shù)后復(fù)發(fā)，比起頸部原位的探查，自體移植部位前臂的再手術(shù)簡(jiǎn)單、安全。對(duì)于手術(shù)的有效性主要是觀察術(shù)后PTH下降程度，圍手術(shù)期并發(fā)癥及后期隨訪復(fù)發(fā)率情況。對(duì)于慢性腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)式選擇，目前尚缺乏大樣本多中心的臨床對(duì)照研究。美國(guó)和日本的“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”( kidney disease outcomes quality Initiative,K/DOQI)建議行TPTX+AT，但同時(shí)也指出3種手術(shù)方式都是有效的。黎亮等[7]對(duì)比了SPTX與TPTX+AT手術(shù)效果，結(jié)果顯示2種術(shù)式對(duì)患者癥狀改善、生化指標(biāo)改善、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差異，但TPTX+AT治療更有利于降低患者的甲狀旁腺激素水平，體現(xiàn)了治療優(yōu)勢(shì)。目前SPTX因復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)難度大等缺點(diǎn),逐漸被TPTX、TPTX+AT術(shù)式所取代。與SPTX、TPTX+AT相比，TPTX具有更低的復(fù)發(fā)率，Ogg[9]在1967年首次報(bào)道了TPTX治療SHPT，尚忠明等[10]在76例尿毒癥并發(fā)SHPT手術(shù)患者研究指出,TPTX與TPTX+AX均能顯著改善SHPT臨床癥狀,但TPTX+AT組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等長(zhǎng)于或高于TPTX組。國(guó)外Scholsser等[11]也有類似報(bào)道。但該術(shù)式也一直存在爭(zhēng)議。因?yàn)門PTX切除了所有甲狀旁腺組織，可能引起以下幾種問(wèn)題：(1)永久性甲狀旁腺機(jī)能減退導(dǎo)致無(wú)動(dòng)力性骨病的發(fā)展和難治性骨軟化癥的發(fā)生；(2)需長(zhǎng)期應(yīng)用鈣和活性維生素D維持治療；(3)在PTH長(zhǎng)期缺乏的情況下可能會(huì)損害骨愈合能力。Loke等[12]研究指出，TPTX與TPTX+AT在改善患者臨床癥狀方面并無(wú)明顯差別，且復(fù)發(fā)率更低，但同時(shí)也會(huì)有多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如頑固性低鈣血癥等。TPTX術(shù)盡管做了甲狀旁腺全切除術(shù),但滋生尿毒癥內(nèi)環(huán)境并未完全消除,殘留甲狀旁腺會(huì)因刺激因素導(dǎo)致增生,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。TPTX+AT術(shù)通過(guò)甲狀旁腺組織自體移植,在緩解SHPT患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀的同時(shí),能預(yù)防持續(xù)性低血鈣事件的發(fā)生。尚忠明等[10]研究指出隨訪6個(gè)月,TPTX+AT組血鈣、血磷高于TPTX組,PTH低于TPTX組,這也是TPTX+AT組低鈣血癥等并發(fā)癥低于TPTX組的主要原因。這些研究結(jié)果基本與當(dāng)前研究得出的TPTX+AT治療SHPT患者可緩解臨床癥狀和改善血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清鈣、磷、甲狀腺激素指標(biāo)水平的結(jié)果一致。目前以上2種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)外也都沒(méi)有明確的術(shù)式選擇策略，臨床實(shí)踐中具體手術(shù)方式的選擇主要取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于SHPT手術(shù)方式的選擇，我國(guó)《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[13]認(rèn)為手術(shù)方式的選擇除要考慮降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率外，還要考慮保留患者足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能。我們認(rèn)為，應(yīng)遵循個(gè)體化原則、患者要求及有無(wú)腎移植意愿來(lái)決定手術(shù)方式，若術(shù)中能夠找到4枚全部腺體，但術(shù)中病理報(bào)告為瘤樣增生者，選擇TPTX；若術(shù)中病理報(bào)告至少有1枚腺體呈彌漫性增生，患者年紀(jì)輕且有腎移植意愿者，選擇PTX+AT。

隨著慢性腎衰竭的病人數(shù)量逐漸增加，透析患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者越來(lái)越多，當(dāng)保守治療效果欠佳時(shí)，手術(shù)治療必然成為更多患者的選擇。

綜上所述，PTX+AT術(shù)后患者血鈣、磷和甲狀旁腺激素較術(shù)前明顯降低，患者的骨痛、皮膚瘙癢、軟組織鈣化等臨床癥狀得到明顯改善，11例患者中只有1例出現(xiàn)一過(guò)性喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，說(shuō)明該手術(shù)方式對(duì)治療SHPT安全、有效，能明顯改善患者臨床指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。但本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，仍需大樣本、多中心的進(jìn)一步研究。