張潔，李晶晶，馮丹

肺癌是臨床常見呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，在中老年人群中高發(fā)，其發(fā)病率和病死率增長較快，但其病因尚不能完全明確[1]。目前，治療早中期肺癌患者最主要有效的治療方案是手術(shù)治療，但手術(shù)治療后由于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，使肺功能受到較大影響，容易出現(xiàn)多種呼吸道并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能會(huì)威脅患者生命安全[2-3]。肺癌的圍術(shù)期護(hù)理對患者的預(yù)后影響重大，正確的護(hù)理對于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。既往研究[4]顯示，良好的呼吸功能鍛煉能協(xié)調(diào)呼吸肌力，增加肺活量，改善患者肺部功能，有利于患者術(shù)后排痰，利于恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理訓(xùn)練方法主要為患者在護(hù)士口頭或書面指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，該方式容易受到患者本人自我鍛煉和護(hù)士指導(dǎo)是否完善等因素的影響，其干預(yù)后的效果并不理想。目的驅(qū)動(dòng)理念是一種問題求解方法，從目的出發(fā)進(jìn)行反向推導(dǎo)實(shí)施過程，但目的驅(qū)動(dòng)理念應(yīng)用于肺癌患者術(shù)后護(hù)理的研究較少，因此，本文探討應(yīng)用目的驅(qū)動(dòng)指導(dǎo)實(shí)施多維呼吸功能訓(xùn)練對肺癌患者圍術(shù)期肺功能和血?dú)夤δ艿挠绊?，旨在提高患者康?fù)訓(xùn)練的依從性，進(jìn)而改善呼吸功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年6月在我院接受擇期肺癌根除術(shù)肺癌患者88例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將88例患者分為觀察組(44例)和對照組(44例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌[5]；具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受全肺切除患者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。本項(xiàng)研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)處理 對照組在院期間采用常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前常規(guī)健康教育，術(shù)后常規(guī)生命體征測量，并給予抗感染和營養(yǎng)支持等對癥治療，常規(guī)引流管及壓瘡護(hù)理。本研究將圍術(shù)期時(shí)間定為術(shù)前3 d至術(shù)后7 d。圍術(shù)期給予呼吸訓(xùn)練干預(yù)。在患者術(shù)前3 d給予呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者及其家屬共同訓(xùn)練?？s唇呼吸第1步，從鼻孔吸入空氣，嘴唇緊閉3 s；第2步，如同吹口哨撅起嘴唇，慢慢呼氣6 s；腹式呼吸為吸氧時(shí)腹部鼓起吸氣3 s，呼氣時(shí)腹部凹下呼氣6 s。吹氣球訓(xùn)練，吹氣球頻率6～9次/分鐘，每天進(jìn)行20 min左右，根據(jù)患者自身耐受情況可微調(diào)頻率及時(shí)長。術(shù)后在患者病情相對平穩(wěn)后可進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸，指導(dǎo)患者家屬叩擊排痰的方法和注意事項(xiàng)。出院時(shí)向患者及其家屬重點(diǎn)指出呼吸訓(xùn)練的重要性，3種訓(xùn)練方式可隨時(shí)進(jìn)行，出院后每周進(jìn)行1次電話隨訪。持續(xù)干預(yù)10 d。

1.2.2 觀察組干預(yù)處理 觀察組44例患者在對照組護(hù)理方案基礎(chǔ)上實(shí)施目的驅(qū)動(dòng)理念指導(dǎo)下多維呼吸功能訓(xùn)練進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建呼吸功能護(hù)理小組 由本科護(hù)士長為組長，成員由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，兩名資深主管護(hù)師，以及若干名護(hù)師組成。2組的護(hù)理干預(yù)均由本研究小組完成。護(hù)理前對組員統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究將圍術(shù)期時(shí)間定為術(shù)前3 d至術(shù)后7 d。

1.2.2.2 制定干預(yù)措施 (1)術(shù)前3 d給予呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，目的驅(qū)動(dòng)。①了解患者信息：用問卷調(diào)查的形式了解患者的一般情況和關(guān)于疾病知識(shí)的知曉度，分析患者目前存在的首要問題。②入院宣教：以宣傳手冊、PPT教學(xué)以及視頻宣教等多種形式向患者說明呼吸訓(xùn)練對其術(shù)后恢復(fù)的重要性，并為其講解術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)解決方法。③目標(biāo)制定：根據(jù)患者目前的情況和患者及其家屬共同討論制定患者目前需要達(dá)到的合理目標(biāo)，如不良生活習(xí)慣及飲食的改變，制定不同呼吸訓(xùn)練目標(biāo)，如呼吸指導(dǎo)、輔助排痰、有效咳嗽訓(xùn)練以及力量訓(xùn)練。(2)實(shí)施計(jì)劃。①呼吸指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確的呼吸訓(xùn)練方式、體位以及訓(xùn)練時(shí)長。腹式呼吸法，吸氧時(shí)腹部鼓起吸氣3 s，呼氣時(shí)腹部凹下呼氣6 s。縮唇呼吸，第1步，從鼻孔吸入空氣，嘴唇緊閉3 s；第2步，如同吹口哨撅起嘴唇，慢慢呼氣6 s。瑜伽獅吼式呼吸法，指導(dǎo)患者跪地雙腿打開與髖同寬，臀部坐于腳踝上方，雙手掌心向下放在膝蓋上方，手臂伸直，十根手指大大張開，背部伸直，下巴微收，眼睛平視前方或微閉雙眼。深呼吸同時(shí)在呼氣的時(shí)候把嘴巴張到最大狀態(tài)，舌頭伸出來同時(shí)眼睛向上看，并用喉嚨發(fā)出“啊”的摩擦音，每天3～5次，每次練習(xí)5 min。②術(shù)后呼吸訓(xùn)練：患者麻醉清醒后，在患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練(每2 h 1次)，每次15 min，每天4～5次。③輔助排痰：患者術(shù)后排痰無力，護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行排痰。飲水排痰：指導(dǎo)患者每日飲水量達(dá)2 000 mL及以上。拍背排痰：患者在進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練的間隙，讓患者側(cè)臥，患者家屬或者護(hù)士用空心掌由下至上，由外向內(nèi)，輕拍背部，依次進(jìn)行，拍擊力量不宜過大，促使患者肺部和支氣管內(nèi)痰液松動(dòng)，向大氣管引流并排出，有利于支氣管炎癥的吸收。每次訓(xùn)練15分鐘/次，4次/天。霧化排痰：給予患者超聲霧化吸入，20分鐘/次，每天2次，持續(xù)4天。檢測患者血?dú)庵笜?biāo)(每4 h 1次)，直到拔管為止。④有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取坐位或者立位，保持上半身微微呈前傾狀態(tài)，深呼吸屏息3 s，然后張口用力咳嗽3聲。每次訓(xùn)練15 min，每3 h進(jìn)行1次有效咳嗽訓(xùn)練。⑤力量訓(xùn)練：患者術(shù)后在生命體征穩(wěn)定狀況下，鼓勵(lì)其下床進(jìn)行散步活動(dòng)四肢，每天2次，每次30 min，若患者情況較好，可指導(dǎo)患者進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練，每次爬2～3層后，平地行走2 min，每天3次，每次30 min，也可交叉進(jìn)行。⑥出院指導(dǎo)：叮囑患者出院后可延續(xù)院內(nèi)呼吸訓(xùn)練方案。持續(xù)干預(yù)10 d。該干預(yù)方案均由專人專項(xiàng)每次階段對患者進(jìn)行評估，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行討論，對計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 于開始護(hù)理前(術(shù)前3 d)，護(hù)理結(jié)束后(術(shù)后7d)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 肺功能指標(biāo) 采用肺功能檢測儀檢測第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)、每分鐘最大通氣量(MVV)。

1.4.2 血?dú)夤δ苤笜?biāo) 采集患者干預(yù)前后動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測PaO2、PaCO2和血氧飽和度(SpO2)。

1.4.3 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括每日排痰量、導(dǎo)管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 通過患者術(shù)后每天以及術(shù)后1周復(fù)查胸片、血常規(guī)等，比較2組患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生肺部感染、創(chuàng)口感染、肺不張和呼吸衰竭等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前3 d肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7d，2組患者FVC、FEV1、PEF和MVV低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者血?dú)夤δ苤笜?biāo)比較 術(shù)前3 d，2組患者PaO2、PaCO2和SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，2組患者PaO2和SpO2水平明顯低于術(shù)前3 d，PaCO2高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組PaO2和SpO2水平明顯高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血?dú)夤δ苤笜?biāo)比較

2.3 2組患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間減少，每日排痰量增加(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.64%明顯低于對照組患者的31.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.141，P=0.042)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肺癌主要是生長在人體的肺或者氣管、支氣管上面的惡性腫瘤，臨床難以治愈，對人體危害很大，主要表現(xiàn)為咳嗽，胸悶、氣喘等局部癥狀，全球每年有百萬人因肺癌而死亡[6]。多年來，國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，治療方案層出不窮，但外科切除術(shù)仍是治療肺癌患者的第一選擇。盡管這在一定程度上降低了患者死亡率，但外科手術(shù)時(shí)間長、對肺部及胸腔肌肉損傷大，加之患者的自身的基礎(chǔ)疾病，這類患者術(shù)后常出現(xiàn)肺不張、呼吸困難、肺炎、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不佳，患者預(yù)后不良[7-8]。因此，做好圍術(shù)期護(hù)理工作可減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)是有創(chuàng)的，可對患者肺功能造成不同程度的損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組患者FVC、FEV1、PEF和MVV高于對照組。肺功能檢測是呼吸系統(tǒng)疾病的檢查的項(xiàng)目之一，廣泛用于評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位，評估肺功能情況對手術(shù)的承受能力以及選擇合適手術(shù)方案[10-11]，肺功能不良預(yù)示手術(shù)存在隱藏風(fēng)險(xiǎn)因素，或可誘發(fā)患者術(shù)后并發(fā)癥。因此，外科手術(shù)過程應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注肺癌患者手術(shù)前后肺功能情況變化。肺循環(huán)具有強(qiáng)大的代償功能，術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，可增加患者肺活量和呼吸肌力，改善肺功能，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。既往研究[12]顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可提高肺癌手術(shù)后患者呼吸功能，說明呼吸功能訓(xùn)練明顯改善患者肺功能，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，而在目的驅(qū)動(dòng)理念指導(dǎo)下的進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，通過對患者進(jìn)行針對性的目標(biāo)設(shè)定和針對性的知識(shí)講解，有效的提高患者對學(xué)習(xí)術(shù)后康復(fù)知識(shí)的興趣，從而提高患者的肺功能康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度，積極參與訓(xùn)練進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)展發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，2組患者PaO2和SpO2水平明顯低于術(shù)前3 d，PaCO2高于術(shù)前3 d，且觀察組PaO2和SpO2水平高于對照組，PaCO2低于對照組，說明在同等條件下，目的驅(qū)動(dòng)理念指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練可以改善患者血?dú)夤δ?，恢?fù)肺功能。有效的呼吸功能訓(xùn)練對改善肺癌患者肺功能，調(diào)節(jié)患者血?dú)鉅顟B(tài)，預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥意義重大[13]。腹式呼吸和縮唇呼吸法訓(xùn)練可擴(kuò)大肺活量，能使胸廓得到最大限度的擴(kuò)張，使肺下部的肺泡得以伸縮，讓更多的氧氣進(jìn)入肺部，改善肺功能[14]?？人杂?xùn)練可改善肺通氣，使異常的呼吸形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檎５暮粑螒B(tài)，增加胸廓的活動(dòng)度。術(shù)后系列呼吸功能訓(xùn)練能夠有效加強(qiáng)患者膈肌運(yùn)動(dòng)，有利于肺部膨脹，擴(kuò)大胸腔容積，提高通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸困難，增加活動(dòng)耐力，也因氣體交換，可預(yù)防翻身呼吸衰竭等并發(fā)癥[15-16]。本資料結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間明顯減少，每日排痰量明顯增多；說明在實(shí)行目的驅(qū)動(dòng)理念下呼吸訓(xùn)練，通過對患者進(jìn)行針對性的目標(biāo)設(shè)定和針對性的引導(dǎo)，有效幫助患者縮短康復(fù)時(shí)間。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明目的驅(qū)動(dòng)理念指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練的應(yīng)用可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究[17]顯示，通過呼吸訓(xùn)練能最大限度的調(diào)節(jié)呼吸肌的主動(dòng)收縮功能，提高大氣管纖毛清除能力，促使術(shù)后分泌物及時(shí)排除，改善呼吸循環(huán)，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；這說明應(yīng)用呼吸功能訓(xùn)練可有效提高患者的肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)；另外在目的驅(qū)動(dòng)理念指導(dǎo)下對患者實(shí)施專人專項(xiàng)的針對性多維呼吸功能訓(xùn)練可顯著縮短患者康復(fù)時(shí)間，減低并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者恢復(fù)，效果優(yōu)于常規(guī)呼吸訓(xùn)練。

綜上所述，目的驅(qū)動(dòng)理念指導(dǎo)下多維呼吸功能訓(xùn)練可有效提高肺癌手術(shù)患者的肺功能，改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，值得臨床推廣。本項(xiàng)研究不足在于樣本量偏小，且未對術(shù)后患者生存質(zhì)量進(jìn)行分析研究，且觀察時(shí)間較短，可能數(shù)據(jù)存在偏差有待于進(jìn)一步研究分析。