錢貞，盧同波，何俊，阮秋香，汪超蘭，王鑫

近年來(lái)腦卒中患者的心肺疾病引起越來(lái)越多的關(guān)注，有研究顯示，75%腦卒中患者存在心肺適能下降[1]，其心肺功能水平下降至年齡、性別與之相匹配的正常人的50%～80%[2]。腦卒中患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙凸顯，其心肺疾病常被忽視，而心肺疾病的存在常會(huì)限制患者康復(fù)治療方案的執(zhí)行，導(dǎo)致其腦卒中后功能恢復(fù)受限或早期死亡[3]。

影響腦卒中患者康復(fù)效果的因素眾多，其中睡眠問(wèn)題較突出。與沒(méi)有睡眠問(wèn)題的患者相比，有睡眠問(wèn)題的患者生活質(zhì)量下降，神經(jīng)功能恢復(fù)較慢[4]，而目前治療睡眠障礙主要依靠藥物，但療效不佳，較少涉及藥物以外的方案，本研究創(chuàng)新性地嘗試通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）評(píng)估腦卒中患者心肺適能并依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方，從運(yùn)動(dòng)干預(yù)的角度，探索精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)腦卒中患者心肺適能及睡眠質(zhì)量產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年4月至2021年8月在常州市德安醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者64例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新發(fā)腦卒中（腦梗死或腦出血），符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定；（2）具有獨(dú)立步行10 m的能力（借助/不借助輔助步行設(shè)備）；（3）能理解并配合簡(jiǎn)單指令，確保能配合測(cè)試及訓(xùn)練；（4）坐位平衡2級(jí)；（5）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[6]>7分；（6）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭；（2）既往有心臟手術(shù)史；（3）存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄、心律失常、肺栓塞；（4）血糖、血壓控制不穩(wěn)定；（5）存在關(guān)節(jié)疼痛、肢體骨折、間歇性跛行等影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的疾?。唬?）存在精神障礙，不能有效溝通；（7）正在服用β-受體阻滯劑。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各32例。收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、腦卒中類型、病灶側(cè)等基本資料。

兩組患者進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練前均進(jìn)行CPET以及PSQI評(píng)估，之后對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上根據(jù)CPET客觀定量評(píng)估的結(jié)果，制定精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方并依據(jù)處方進(jìn)行有氧訓(xùn)練。

1.3 CPET

1.3.1 CPET設(shè)備及準(zhǔn)備工作 采用德國(guó)生產(chǎn)的Carefusion運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)（型號(hào)：Matster Screen）以及中國(guó)生產(chǎn)的蝶和四肢聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備（型號(hào)：XPACE-5P）對(duì)兩組患者進(jìn)行CPET。每次進(jìn)行CPET前，將設(shè)備進(jìn)行環(huán)境、容積、氣體自動(dòng)定標(biāo)，定標(biāo)通過(guò)后再進(jìn)入測(cè)試環(huán)節(jié)。規(guī)定1名能熟練準(zhǔn)確操作CPET設(shè)備的康復(fù)科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)所有患者CPET測(cè)試，在測(cè)試前1 d提醒患者24 h內(nèi)不要進(jìn)行較激烈的身體運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠，測(cè)試前2 h禁食。此外，為保證測(cè)試的安全，心肺功能評(píng)估室需準(zhǔn)備好急救所需設(shè)備，如急救藥品、吸氧裝置、吸痰裝置、除顫儀等。

1.3.2 CPET過(guò)程 將進(jìn)入CPET測(cè)試環(huán)節(jié)的腦卒中患者安全地轉(zhuǎn)移到蝶和四肢聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備上，并佩戴好收集氣體的面罩、測(cè)量血壓的袖套，連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、年齡、性別、身高、體質(zhì)量等選擇10～15 W/min的功率遞增方案（斜坡式），進(jìn)行癥狀限制性最大遞增CPET。CPET過(guò)程分為4期：（1）靜息期：觀察心電圖、心率和血壓變化，持續(xù)3 min；（2）熱身期：無(wú)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，速度80踏/min[7]，持續(xù)3 min；（3）功率負(fù)荷期：按功率遞增方案逐漸增加，持續(xù)8～12 min，記錄心電圖和血壓，1次/2 min；（4）恢復(fù)期：阻力卸載后，繼續(xù)做無(wú)負(fù)荷蹬踏3 min，靜息觀察3 min，注意血壓、心率恢復(fù)情況。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況中的任何一項(xiàng)即終止測(cè)試：（1）疲勞，主動(dòng)要求終止測(cè)試；（2）呼吸交換率（RER）≥1.1；（3）速度<70踏/min；（4）出現(xiàn)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）規(guī)定的絕對(duì)和相對(duì)運(yùn)動(dòng)終止指征[8]。記錄患者CPET過(guò)程中峰值攝氧量（VO2peak）、峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值百分比（VO2peak%pred）、峰值代謝當(dāng)量（peak metabolic quivalent of energy，METpeak）、峰值心率（peak heart rate，HRpeak）、峰值負(fù)荷（負(fù)荷peak）、無(wú)氧閾（anaerobic threshold，AT）、峰值呼吸交換率（peak respiratory exchange ratio，RERpeak），采用Borg Scale自感勞累分級(jí)（6～20級(jí)）[9]評(píng)估運(yùn)動(dòng)終止時(shí)患者呼吸困難和腿部勞累情況，并記錄CPET測(cè)試終止的原因。

1.4 PSQI評(píng)估 采用PSQI評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。PSQI由主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂7個(gè)因子組成，各因子評(píng)分項(xiàng)：0分為沒(méi)有困難，1分為輕度困難，2分為中度困難，3分為重度困難。PSQI總分為0～21分，>7分表示存在睡眠障礙，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 康復(fù)訓(xùn)練方案

1.5.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放、翻身轉(zhuǎn)移、坐站訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、理療等，以上訓(xùn)練1次/d，5次/周，共進(jìn)行12周。

1.5.2 精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方 精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方包括4個(gè)方面：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（每位患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由CPET實(shí)測(cè)的心率按照一定公式獲得）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)種類 。每位患者的精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方根據(jù)CPET結(jié)果制訂：（1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：用目標(biāo)心率規(guī)范患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，目標(biāo)心率常根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得的最大心率制訂，即目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×（40%～80%）[8]+靜息心率，本研究選用50%～60%的中等強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)期間患者的心率需控制在該范圍，用指脈氧儀對(duì)人體血氧進(jìn)行檢測(cè)；（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：熱身10～15 min，達(dá)到靶強(qiáng)度30 min，恢復(fù)整理10～15 min，總計(jì)50～60 min；（3）運(yùn)動(dòng)頻率：1次/d，5 d/周；（4）運(yùn)動(dòng)種類：選用蝶和四肢聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練，前3次運(yùn)動(dòng)在心電、血壓監(jiān)護(hù)及指脈氧儀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，保證運(yùn)動(dòng)安全性；（5）注意事項(xiàng)：囑患者穿運(yùn)動(dòng)鞋及寬松衣服，運(yùn)動(dòng)中同時(shí)結(jié)合患者的主觀勞累感受，建議Borg Scale自感勞累分級(jí)控制在11～13級(jí)。精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練共進(jìn)行12周。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后均進(jìn)行CPET、PSQI評(píng)估，記錄患者完成情況。比較兩組患者一般資料，康復(fù)訓(xùn)練前后CPET主要評(píng)估指標(biāo)、Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難、腿部勞累）及睡眠質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練前后比較采用Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、病程、腦卒中類型、病灶側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組患者均完成了2次CPET、PSQI評(píng)估。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后心肺功能比較 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前VO2peak、VO2peak%pred、METpeak、HRpeak、負(fù)荷peak、AT、RERpeak、Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難）、Borg Scale自感勞累分級(jí) （腿部勞累）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者康復(fù)訓(xùn)練 12周后 VO2peak、VO2peak%pred、METpeak、HRpeak、負(fù)荷peak、AT高于對(duì)照組，Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難）、Borg Scale自感勞累分級(jí)（腿部勞累）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者康復(fù)訓(xùn)練12周后RERpeak比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

康復(fù)訓(xùn)練前、12周后對(duì)照組患者VO2peak、VO2peak%pred、METpeak、HRpeak、負(fù)荷 peak、AT、RERpeak、Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難）、Borg Scale自感勞累分級(jí)（腿部勞累）組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；康復(fù)訓(xùn)練12周后試驗(yàn)組患者VO2peak、VO2peak%pred、METpeak、HRpeak、負(fù)荷peak、AT高于組內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練前，Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難）、Borg Scale自感勞累分級(jí)（腿部勞累）低于組內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；康復(fù)訓(xùn)練前、12周后試驗(yàn)組患者RERpeak組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后心肺功能比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary fitness between two groups before and after rehabilitation training

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后心肺功能比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary fitness between two groups before and after rehabilitation training

注：VO2peak=峰值攝氧量，VO2peak%pred=峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值百分比，METpeak=峰值代謝當(dāng)量，HRpeak=峰值心率，負(fù)荷peak=峰值負(fù)荷，AT=無(wú)氧閾，RERpeak=峰值呼吸交換率

VO2peak（ml·kg-1·min-1） VO2peak%pred（%） METpeak康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練組別 例數(shù)12周后 t配對(duì)值 P值 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練12周后 t配對(duì)值 P值 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練12周后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 32 12.69±3.19 12.77±3.27 0.360 0.721 50.94±10.73 51.16±11.27 0.546 0.589 3.91±0.90 3.91±0.89 0.102 0.919試驗(yàn)組 32 12.88±3.07 14.48±2.72 7.830 <0.001 49.00±10.28 57.25±8.64 7.415 <0.001 3.82±1.15 4.46±0.92 6.635 <0.001 t值 0.248 2.272 0.737 2.428 0.376 2.440 P值 0.805 0.027 0.464 0.018 0.708 0.018 HRpeak（次/min） 負(fù)荷peak（W） AT（ml·kg-1·min-1）康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練組別12周后 t配對(duì)值 P值 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練12周后 t配對(duì)值 P值 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練12周后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 107.09±10.79 108.59±12.73 1.326 0.195 50.28±10.05 51.87±10.29 1.594 0.121 5.27±2.60 5.28±2.45 0.013 0.989試驗(yàn)組 106.66±9.59 119.94±11.12 10.411 <0.001 53.06±10.46 66.84±10.02 10.255 <0.001 6.58±3.89 8.32±3.62 9.137 <0.001 t值 0.171 3.796 1.085 5.894 1.574 3.949 P值 0.864 <0.001 0.282 <0.001 0.121 <0.001 RERpeak Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難）（級(jí)） Borg Scale自感勞累分級(jí)（腿部勞累）（級(jí)）康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練組別12周后 t配對(duì)值 P值 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練12周后 t配對(duì)值 P值 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練12周后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 1.08±0.13 1.10±0.13 1.833 0.076 15.59±1.04 15.94±1.05 1.938 0.062 15.94±1.32 16.19±1.40 1.856 0.073試驗(yàn)組 1.05±0.11 1.05±0.11 0.641 0.526 15.19±1.23 12.47±1.50 12.841 <0.001 15.59±0.91 12.94±1.54 12.441 <0.001 t值 1.040 1.411 1.425 10.721 1.214 8.818 P值 0.302 0.163 0.159 <0.001 0.230 <0.001

2.3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后PSQI總分及各因子評(píng)分比較 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂評(píng)分及PSQI總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者康復(fù)訓(xùn)練12周后主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂評(píng)分及PSQI總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者康復(fù)訓(xùn)練12周后習(xí)慣性睡眠效率評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

康復(fù)訓(xùn)練前、12周后對(duì)照組患者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂評(píng)分及PSQI總分組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；康復(fù)訓(xùn)練12周后試驗(yàn)組患者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂評(píng)分及PSQI總分均低于組內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后PSQI總分及各因子評(píng)分比較（分）Table 3 Comparison of the total score of PSQI and scores of its seven domains between two groups before and after rehabilitation training

3 討論

腦卒中是全世界死亡和過(guò)早殘疾的三大原因之一[10]。目前，腦卒中后的康復(fù)治療主要針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，忽視了患者心肺疾病并存潛在的危害，而這將阻礙患者運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)，增加運(yùn)動(dòng)中心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)聯(lián)合聲明建議腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行CPET，以準(zhǔn)確評(píng)估其心肺適能[11]。CPET是通過(guò)檢測(cè)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)個(gè)體呼吸和代謝的相關(guān)指標(biāo)綜合評(píng)估心肺功能水平的測(cè)試方法。腦卒中患者進(jìn)行CPET，可以使醫(yī)生了解其心肺功能狀態(tài)，判斷其運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，從而確定個(gè)體合適的運(yùn)動(dòng)量，制訂精準(zhǔn)合理的運(yùn)動(dòng)處方[12]。CPET主要參數(shù)中的最大攝氧量（VO2max）是評(píng)估個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力和心肺適能的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但由于腦卒中患者存在的功能障礙較多，要獲得VO2max比較困難，臨床上通常用VO2peak代表最大運(yùn)動(dòng)能力。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中患者如何進(jìn)行有氧訓(xùn)練的研究偏少，而通過(guò)CPET評(píng)估后制定精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行特殊人群的康復(fù)訓(xùn)練的研究更罕見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者均順利完成2次CPET評(píng)估，兩組患者基礎(chǔ)VO2peak在12～13 ml·kg-1·min-1，與BAERT等[13]研究得出的腦卒中患者的VO2peak波動(dòng)于 11.4～17.3 ml·kg-1·min-1一致。兩組患者基礎(chǔ)VO2peak%pred約為50%，提示腦卒中患者心肺功能下降至正常人群水平的一半。KIM等[14]研究顯示，基礎(chǔ)心肺功能水平是預(yù)測(cè)亞急性期腦卒中患者功能恢復(fù)的重要因素，VO2peak越低，功能恢復(fù)越差。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)12周精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練后，VO2peak、VO2peak%pred均較訓(xùn)練前升高，而對(duì)照組VO2peak、VO2peak%pred訓(xùn)練前后基本無(wú)變化，表明精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施能明顯改善腦卒中患者的心肺功能和患者行走耐力，提高日?；顒?dòng)能力，而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的心肺功能改善情況不明顯，與MARZOLINI等[15]研究類似。此外，腦卒中患者心肺功能的改善對(duì)預(yù)防腦卒中再發(fā)也具有重要意義，KIM等[14]研究顯示，提高腦卒中患者的心肺功能可降低心血管事件的發(fā)生率及二次腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；國(guó)內(nèi)也有研究顯示按照安全有效的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行規(guī)范的心血管康復(fù)治療，有助于改善腦卒中患者的預(yù)后及預(yù)防其復(fù)發(fā)[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前METpeak、HRpeak、負(fù)荷peak、AT間無(wú)差異；康復(fù)訓(xùn)練后試驗(yàn)組METpeak、HRpeak、負(fù)荷peak、AT較組內(nèi)治療前升高，且較對(duì)照組亦升高，說(shuō)明精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練能提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)耐力。有研究指出運(yùn)動(dòng)能力每增加1 MET可降低12%的心血管疾病病死率[17]，但目前傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練模式不足以產(chǎn)生有訓(xùn)練效應(yīng)的心肺反應(yīng)。SUTBEYAZ等[18]研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練中能引起偏癱患者心率改變的訓(xùn)練時(shí)間不到3 min。而本研究突破傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式，在此基礎(chǔ)上對(duì)腦卒中患者的心肺功能進(jìn)行精確評(píng)估，并增加精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行有氧訓(xùn)練，達(dá)到了一定的效果，患者M(jìn)ETpeak較基礎(chǔ)增加了0.64 MET，AT也明顯升高，提示訓(xùn)練后腦卒中患者在大肌群參與、中～高強(qiáng)度、持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的有氧訓(xùn)練的耐受能力明顯提升。本研究結(jié)果還顯示，康復(fù)訓(xùn)練后試驗(yàn)組Borg Scale自感勞累分級(jí)（腿部勞累）、Borg Scale自感勞累分級(jí)（呼吸困難）較訓(xùn)練前降低，同時(shí)低于對(duì)照組，表明安全、規(guī)律、精準(zhǔn)的有氧運(yùn)動(dòng)能改善患者的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，提高運(yùn)動(dòng)耐受性，降低運(yùn)動(dòng)不適感，使患者更有信心將運(yùn)動(dòng)持之以恒堅(jiān)持下去，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者的身心健康和提高生活質(zhì)量，而傳統(tǒng)的康復(fù)模式對(duì)改善患者的心肺功能儲(chǔ)備及運(yùn)動(dòng)倦怠感方面無(wú)明顯收益。

腦卒中患者的后遺癥會(huì)對(duì)其心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[19]，這些后遺癥中除了肢體、言語(yǔ)、吞咽障礙問(wèn)題，睡眠障礙也較常見(jiàn)，高達(dá)70%的急性腦卒中患者存在各種睡眠障礙，包括睡眠呼吸暫停、失眠和日間嗜睡[20]。睡眠質(zhì)量差可能對(duì)腦卒中患者的免疫系統(tǒng)有不良影響，增加疼痛敏感性，導(dǎo)致抑郁和焦慮，最終影響功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量[21]。盡管腦卒中后睡眠障礙的后果和潛在的臨床影響是嚴(yán)重的，但該癥狀并未得到很好地治療。目前臨床上主要依靠苯二氮類抗抑郁藥物改善腦卒中后睡眠障礙的癥狀，較少涉及藥物以外的方案，雖然這些藥物具有一定效果，但長(zhǎng)期使用會(huì)使機(jī)體耐受、成癮，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸抑制或昏迷。本研究使用精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)腦卒中患者的睡眠障礙問(wèn)題，結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后試驗(yàn)組患者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂評(píng)分及PSQI總分均較訓(xùn)練前降低，且低于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)腦卒中患者的睡眠質(zhì)量有積極的影響，特別是在主觀睡眠質(zhì)量、白天功能紊亂方面改善較大。關(guān)于運(yùn)動(dòng)能改善腦卒中患者睡眠障礙的機(jī)制可能存在以下可能：調(diào)節(jié)睡眠晝夜節(jié)律、緩解焦慮情緒、改善腦血流量及速度、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、減輕炎性反應(yīng)等，值得廣大臨床工作者進(jìn)一步探索和論證。盡管本研究得出精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方能改善腦卒中患者的心肺功能，但其潛在的生理機(jī)制尚不明確，是否可能與運(yùn)動(dòng)引起肌肉代謝功能改變、炎性反應(yīng)減輕、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)提高、血管內(nèi)皮功能改善等有關(guān)，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方能有效改善腦卒中患者心肺適能及睡眠質(zhì)量。但本研究為單中心研究，且樣本量有限、訓(xùn)練時(shí)間較短，后期擬進(jìn)行多中心、大樣本量、長(zhǎng)期的研究進(jìn)一步論證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：錢貞提出研究思路，制定具體研究方案，包括負(fù)責(zé)CPET具體操作及精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方的制定；何俊負(fù)責(zé)腦卒中患者的選取、基本信息的采集、干預(yù)前后相關(guān)量表的收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；阮秋香負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集；汪超蘭負(fù)責(zé)CPET定標(biāo)及測(cè)試完成后儀器整理；錢貞、盧同波負(fù)責(zé)論文起草；錢貞、王鑫負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)；所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無(wú)利益沖突。