張元江，鄒士成，朱希良，劉國權(quán)

邳州市中醫(yī)院麻醉科，江蘇邳州 221300

無痛分娩又稱分娩鎮(zhèn)痛， 幫助產(chǎn)婦減少分娩時的疼痛、恐懼及產(chǎn)后疲憊，預(yù)防產(chǎn)婦缺氧及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高自然分娩成功率，臨床應(yīng)用優(yōu)勢諸多[1]。硬膜外間隔脈沖給藥（PIEB），近年來備受關(guān)注，麻醉醫(yī)生干預(yù)和局麻藥使用量少、運動阻滯輕[2-3]。羅哌卡因和舒芬太尼憑借鎮(zhèn)痛效果確切、 對母體和胎兒影響小的特點和優(yōu)勢，在硬膜外麻醉無痛分娩中廣泛應(yīng)用[3]，目前國內(nèi)外臨床實踐各家單位實際給藥方案有很多不同之處，藥物劑量濃度的方案的制訂，目前臨床上結(jié)論未統(tǒng)一。選取該院2020 年3 月—2021 年9月收治的146 例無痛分娩產(chǎn)婦為例， 探究不同濃度羅哌卡因聯(lián)合0.4 μg/mL 舒芬太尼硬膜外間隔脈沖給藥應(yīng)用效果，尋找對母嬰影響小、鎮(zhèn)痛效果好且盡可能濃度低的羅哌卡因濃度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院產(chǎn)科接診產(chǎn)婦中抽取146 例為研究對象，隨機數(shù)字表法分為3 組。A 組（49 例）：年齡20～33歲，平均（27.95±3.16）歲；初產(chǎn)婦40 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例；孕周39+1～40+5周， 平均（39.76±0.84） 周。 B 組（49例）：年齡21～31 歲，平均（27.73±3.24）歲；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例；孕周38+6～40+2周，平均（39.64±0.81）周。 C 組（48 例）：年齡21～32 歲，平均（28.05±3.31）歲；初產(chǎn)婦39 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例；孕周39+2～40+4周，平均（39.79±0.83）周。 該研究獲倫理委員會審批通過，產(chǎn)婦簽署知情同意書，3 組基線資料兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡20～33 歲；②無合并妊娠相關(guān)并發(fā)癥；③經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估可進行陰道自然分娩；④經(jīng)麻醉醫(yī)生評估可進行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

排除標準：①產(chǎn)婦拒絕無痛分娩；②合并產(chǎn)道異常等不具備陰道試產(chǎn)條件的因素；③合并精神疾病、認知異常等無法配合；④椎管內(nèi)麻醉禁忌證；⑤硬膜外穿刺置管失敗。

1.3 方法

鎮(zhèn)痛方法：采用硬膜外間隔脈沖給藥（PIEB），穿刺選L3～4、L2～3 間隙，置管4 cm。鎮(zhèn)痛時機：產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，VAS 疼痛評分1～3 分， 要求鎮(zhèn)痛。 方案：3 組產(chǎn)婦均予以首劑量0.125%羅哌卡因 （規(guī)格：10 mL∶75 mg；國藥準字H20140764）+0.4 μg/mL 舒芬太尼（國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL:50 μg）10 mL。30 min 后連接脈沖泵予以3 組不同濃度的藥液鎮(zhèn)痛方案，A 組0.06%羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼，B組0.08%羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼，C 組0.10%羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼。3 組的PIEB 參數(shù)設(shè)定均相同(8、8、8、30 min)，即持續(xù)劑量8 mL/h,脈沖量8 mL,自控劑量8 mL，鎖定時間30 min。硬膜外脈沖泵給藥期間，動態(tài)評估產(chǎn)婦疼痛情況，感覺運動阻滯情況，胎兒娩出后2 h 停止給藥。

1.4 觀察指標

比較觀察3 組硬膜外給藥前、硬膜外給藥后5、30 min、 宮口全開時、 胎兒娩出時及娩出后2 h 的VAS 評分。比較觀察胎兒娩出后2 h 時3 組Bromage評分，統(tǒng)計3 組鎮(zhèn)痛藥物追加情況、爆發(fā)痛及產(chǎn)程中不良事件發(fā)生率。 VAS 評分方法[4]：以數(shù)字0～10 代表疼痛情況，分別記0～10 分，0 為為表示無痛，10 為為表示劇痛， 由產(chǎn)婦根據(jù)當時實際痛覺感受標記數(shù)值，得分越高，痛感越強。 Bromage 分為4 級[5]：無運動神經(jīng)阻滯為0 級，不能抬腿為1 級，不能彎曲膝部為2 級，不能彎曲踝關(guān)節(jié)為3 級，以Bromage0 級為鎮(zhèn)痛理想，Bromage2～3 級為鎮(zhèn)痛過度。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）來表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組鎮(zhèn)痛效果評價比較

硬膜外給藥前、 給藥后5、30 min 時，3 組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 宮口全開、胎兒娩出時及胎兒娩出后2 h，C 組VAS 評分最低，B 組VAS 評分次之，3 組評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 3 組產(chǎn)婦產(chǎn)程不同時間點VAS 疼痛評分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of VAS pain scores at different time points during labor among the three groups[（±s）,points]

表1 3 組產(chǎn)婦產(chǎn)程不同時間點VAS 疼痛評分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of VAS pain scores at different time points during labor among the three groups[（±s）,points]

注:與A 組比較*P＜0.05

組別給藥前給藥后5 min 給藥后30 min 宮口全開時胎兒娩出時 胎兒娩出后2 h A 組（n=49）B 組（n=49）C 組（n=48）1.97±0.25 2.03±0.22 1.98±0.24 1.42±0.39 1.53±0.42 1.51±0.40 1.17±0.25 1.16±0.29 1.12±0.26 3.11±0.64（1.05±0.53）*（0.96±0.22）*3.27±0.61（1.32±0.48）*（1.15±0.43）*0.94±0.26（0.51±0.13）*（0.46±0.17）*

2.2 3 組神經(jīng)阻滯評價比較

A、B 兩組Bromage 評分均為0 分，C 組Bromage 1 分占比20.83%，組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組胎兒娩出后2 h 時Bromage 評分比較[n(%)]Table 2 Comparison of Bromage scores among the three groups at 2 hours after delivery [n(%)]

2.3 3 組藥物追加情況與產(chǎn)程安全性評價比較

A 組鎮(zhèn)痛藥物追加率最高，C 組無患者追加鎮(zhèn)痛藥物，3 組鎮(zhèn)痛藥物追加率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 A 組爆發(fā)痛發(fā)生率最高，C 組無爆發(fā)痛最低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥物追加率與安全性評價比較[n(%)]Table 3 Comparison of addition rate and safety evaluation of analgesic drugs during labor among the three groups[n(%)]

3 討論

舒芬太尼為苯哌啶衍生物，屬阿片受體激動劑[6-9]。有研究指出，硬膜外用藥舒芬太尼，胎兒接觸少，加之胎盤運轉(zhuǎn)速率快，舒芬太尼在胎兒臍靜脈血中的濃度本就較低，因而對胎兒的影響小，不會造成神經(jīng)功能損傷，呼吸抑制發(fā)生率也低，應(yīng)用安全性良好[10-11]。

羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥， 引起的運動阻滯和心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低， 逐漸取代布比卡因用于無痛分娩[12-14]。 研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用呈節(jié)段性，以此聯(lián)合羅哌卡因，可以發(fā)揮協(xié)同作用，起到增強羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果的特點，從而縮短鎮(zhèn)痛起效時間，提升鎮(zhèn)痛效果[15-16]。

關(guān)于有效分娩鎮(zhèn)痛，要求VAS 評分在3 分以下[17]，硬膜外脈沖給藥影響分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量的因素主要包括：脈沖泵參數(shù)、局麻藥種類、濃度。 目前國內(nèi)PIEB使用方案5～10 mL/h，舒芬太尼0.3～0.5 μg/mL，羅哌卡因0.0625%～0.125%[18]。 該科參考江蘇省南京市婦幼保健院脈沖給藥方案，即持續(xù)劑量8 mL/h,脈沖量8 mL,自控劑量8 mL，鎖定時間30 min。 舒芬太尼為0.4 μg/mL。羅哌卡因濃度一般取0.08%～0.125%。該次臨床研究比較觀察不同濃度羅哌卡因聯(lián)合0.4 μg/mL舒芬太尼硬膜外間隔脈沖泵效果， 羅哌卡因濃度分別擬取0.06%、0.08%和0.10%。 研究結(jié)果顯示，宮口全開時、胎兒娩出時、胎兒娩出后2 h 時，3 組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 A 組鎮(zhèn)痛藥物追加率22.45%，B 組鎮(zhèn)痛藥物追加率6.12%，C 組鎮(zhèn)痛藥物追加率0.00%，三者呈遞減趨勢（P＜0.05），與文獻報道0.08%羅哌卡因鎮(zhèn)痛藥物追加率7.50%低于0.06%羅哌卡因鎮(zhèn)痛藥物追加率18.60%、 高于0.10%羅哌卡因鎮(zhèn)痛藥物追加率0.00%的研究結(jié)論相符[19]。 A 組爆發(fā)痛率也高于B 組和C 組，提示B組、C 組羅哌卡因濃度可獲得基本相當?shù)逆?zhèn)痛效果，均優(yōu)于A 組濃度，鎮(zhèn)痛效果滿意，無需額外追加藥液。 而從B 組和C 組來看，B 組Bromage 0 分產(chǎn)婦占比高于C 組（P＜0.05），C 組產(chǎn)婦中Bromage 1 分產(chǎn)婦要更多。 綜合比較來看，B 組0.08%羅哌卡因濃度用藥鎮(zhèn)痛效果確切，Bromage 0 分占比高， 產(chǎn)程不良事件發(fā)生率低，可以兼顧鎮(zhèn)痛效果及安全性，與文獻報道結(jié)論相符[20]。

綜上所述，硬膜外脈沖給藥，參數(shù)設(shè)置：持續(xù)劑量8 mL/h,脈沖量8 mL,自控劑量8 mL，鎖定時間30 min，無痛分娩采用羅哌卡因聯(lián)合0.4 μg/mL 舒芬太尼的給藥方案，0.08%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果佳， 對產(chǎn)婦運動功能影響小，產(chǎn)程不良事件發(fā)生率低，值得臨床推廣。