李才軍，林金梅，吳文珍

廣東省茂名市電白區(qū)中醫(yī)院麻醉科，廣東茂名 525400

全膝關節(jié)置換術截骨操作創(chuàng)傷大、 術后中重度疼痛的發(fā)生率高， 減輕術后疼痛是確?；颊呖焖倏祻偷闹饕M成部分[1]。超聲引導下收肌管阻滯可有效緩解術后劇烈疼痛， 臨床多采用羅哌卡因延長神經(jīng)的阻滯時間，然而此類藥物常有血流動力學波動，給鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛帶來新的挑戰(zhàn)[2]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，延長阻滯時間和改善術后疼痛，提高術后早期恢復質量[3]。 聯(lián)合用藥或許能進一步提高用藥效果， 基于此， 該研究選取2018 年1 月—2020 年1 月收治的60 例患者為研究對象，旨在探討其價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者及家屬同意參與該研究， 醫(yī)院倫理委員會批準。選取該院收治的60 例行全膝關節(jié)置換術患者作為研究對象，按照簡單隨機化法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。 對照組男13 例，女17 例；年齡45～78 歲，平均（65.36±2.20）歲；病程2～5 年，平均（3.51±0.21）年；體質量58～63 kg，平均(60.11±1.23)kg。觀察組男12 例，女18 例；年齡46～79 歲，平均（66.39±2.26）歲；病程2～5 年，平均（3.23±0.22）年；體質量57～65 kg，平均(61.21±1.21) kg。 兩組患者上述資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)影像學方法確診，均符合全膝關節(jié)置換術的診斷標準；②年齡45 歲以上者；③術前基礎血壓控制在160/95 mmHg 以下。

排除標準：①膝關節(jié)已長期融合于功能位，無疼痛和畸形等癥狀者；②對麻醉藥物過敏者；③手術耐受力差、有較嚴重的糖尿病及心肺功能不全者。

1.2 方法

兩組患者于術前常規(guī)禁食、禁水，建立靜脈通道及監(jiān)測生命體征，待進入手術室后為其進行腰麻。收超聲引導下行肌管阻滯：患者仰臥位，患肢稍向外旋，使用便攜彩色超聲儀，探頭垂直放在大腿中段內側，可見縫匠肌截面，在縫匠肌深面可見隱神經(jīng)，隱神經(jīng)走行區(qū)域根據(jù)分組注入局麻藥。

對照組：給予羅哌卡因，羅哌卡因（國藥準字H2013 3178，規(guī)格：10 mL:10 mg）ICU 患者鎮(zhèn)靜：注入收肌管劑量為20 mL，記錄48 h。

觀察組：在對照組的基礎上予以右美托咪定，0.375%羅哌卡因混合右美托咪定（國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 g）注入收肌管0.6 μg/kg，20 mL，記錄48 h使用量。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)、血流動力學及不良反應的發(fā)生情況。

鎮(zhèn)痛效果: 術后采取視覺模擬評分法(VAS 評分)，在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10 表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。 讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號表示疼痛的程度，分值范圍為0～10 分。 爆發(fā)痛的分值越高，疼痛越強烈，爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS 評分越低，鎮(zhèn)痛效果越好。

鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)：患者的VAS 評分超過5 分時對患者追加鎮(zhèn)痛藥。

血流動力學指標：術前、術后48 h 采用超聲心動圖儀監(jiān)測每搏輸出量、心排血量、心臟指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)對比

兩組患者在爆發(fā)痛發(fā)生時的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS 評分較對照組低、鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, 見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)對比(±s)Table 1 Comparison of the analgesic effect and the number of additional analgesics between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)對比(±s)Table 1 Comparison of the analgesic effect and the number of additional analgesics between the two groups of patients (±s)

組別 爆發(fā)痛VAS 評分（分）爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS 評分（分）鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)（次）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值6.58±2.13 6.71±2.19 0.233＞0.05 2.64±0.82 4.30±0.93 7.333＜0.05 1.00±0.12 1.69±0.49 4.782＜0.05

2.2 兩組患者血流動力學指標對比

治療前，兩組患者的血流動力學指標（每搏輸出量、心排血量、心臟指數(shù)），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后48 h，兩組患者的血流動力學指標較治療前上升，其中觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者血流動力學指標對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups of patients (±s)

注：與術前組內比較，*P＜0.05

組別每搏輸出量（mL）治療前 治療后48 h心排血量（L/min）治療前 治療后48 h心臟指數(shù)（L/(min·m）治療前 治療后48 h觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值42.21±4.20 42.43±3.02 0.233＞0.05（61.45±5.20）*（54.35±4.14）*5.851＜0.05 3.23±0.20 3.12±0.43 1.271＞0.05（5.70±0.24）*（4.51±0.65）*9.407＜0.05 2.51±0.15 2.55±0.06 1.356＞0.05（5.61±0.25）*（3.62±0.82）*12.715＜0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率對比

住院期間，觀察組發(fā)生低血壓1 例、惡心2 例，發(fā)生率為10.00%（3/30）；對照組低血壓2 例、惡心2例，發(fā)生率為13.33%（4/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

雖然全膝關節(jié)置換術對膝關節(jié)病變及改善膝關節(jié)功能具有積極作用，但術后劇烈疼痛會影響術后早期恢復。 臨床在超聲引導下行收肌管阻滯，有效提高了其鎮(zhèn)痛效果， 但采取何種鎮(zhèn)痛藥物尚存在爭議[4]。羅哌卡因可減少運動神經(jīng)阻滯，增強鎮(zhèn)痛效果，為常用鎮(zhèn)痛藥物，但患者往往需要多次追加鎮(zhèn)痛藥物，交感神經(jīng)興奮性增加，對血流動力學影響較大，為此探求合理的鎮(zhèn)靜方法對患者的預后至關重要。

右美托咪啶是選擇性α 腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性降壓、催眠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可抑制感覺神經(jīng)傳入和神經(jīng)信號傳導[5]。同時，右美托咪啶通過減少去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢兒茶酚胺類遞質的釋放， 或直接作用于腦內的單胺能神經(jīng)元胞體及樹突上的α2A-AR， 減少腦組織內兒茶酚胺類物質的釋放，達到抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，從而減少應激反應。 與羅哌卡因聯(lián)合可使患者的運動感覺分離， 在不影響到患者活動功能的前提下發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用。

該研究中，兩組在爆發(fā)痛發(fā)生時的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS 評分（2.64±0.82）分低于對照組、鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)（1.00±0.12）次少于對照組（P＜0.05）,這與相關學者在相關研究中得出， 患者給予右美托咪定復合羅哌卡因收肌管阻滯后， 患者爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS評分（2.5±0.3）分低于單一阻滯后的VAS 評分（P＜0.05），與該文所得結果相近，說明應用右美托咪定復合羅哌卡因收肌管阻滯能提高膝關節(jié)置換術患者的鎮(zhèn)靜效果。究其原因：收肌管阻滯可有效緩解全膝關節(jié)置換患者術后疼痛，且對股四頭肌影響小，同時右美托咪定通過激動注射部位外周血管平滑肌細胞上α2 腎上腺素能受體引起微循環(huán)血管收縮,降低羅哌卡因的吸收， 延長其作用時間減少藥物的追加[6]。其次右美托咪定復合羅哌卡因可以抑制藍斑核以及投射到脊髓的下行α2 受體，減少P 物質及其他傷害性肽類的釋放，從而終止疼痛信號的轉導。 在外周水平鎮(zhèn)痛作用通過直接抑制外周神經(jīng)纖維從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

每搏輸出量、心排血量、心臟指數(shù)等可反映心臟的泵血功能。兩組患者術后血流動力學指標（每搏輸出量、心排血量、心臟指數(shù)）較術前上升，且觀察組上升明顯（P＜0.05）。 說明應用超聲定位下右美托咪定復合羅哌卡因收肌管阻滯可改善血流動力學[7-10]。 究其原因：超聲引導下收肌管阻滯可在可視化條件下，準確定位阻滯部位，以實現(xiàn)多條神經(jīng)組織。同時經(jīng)該部位注入右美托咪定可激活α2 受體從而抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號，而其突觸后的激活后可抑制交感神經(jīng)活動，降低心率和血壓，穩(wěn)定血流動力學。 復合羅哌卡因可增強其感覺和運動神經(jīng)阻滯作用，使阻滯起效時間縮短，感覺及運動神經(jīng)恢復時間延長，避免機體產(chǎn)生強烈應激，穩(wěn)定血流動力學[11-14]。 除此之外，兩組患者不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明超聲定位下右美托咪定復合羅哌卡因收肌管阻滯用藥不良反應少， 其結果與林瑩等[8]研究相符，支持該研究。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術患者應用右美托咪定復合羅哌卡因收肌管阻滯，鎮(zhèn)痛效果較好，藥物追加次數(shù)少，可維持血流動力學穩(wěn)定，不良反應發(fā)生較少。