馬龍

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第962 醫(yī)院派駐門診部，黑龍江哈爾濱 150000

脛骨骨折約有9%的發(fā)生率，脛骨位置存在解剖結(jié)構(gòu)特殊的情況，該位置在外力沖擊后有高骨折率，此問題下有軟組織損傷等問題， 會(huì)改變脛骨位置的血流， 有較多骨并發(fā)癥。 脛骨骨折后有較多不良事件，經(jīng)手術(shù)能復(fù)位脛骨，維持正常的脛骨活動(dòng)[1]。鎖定鋼板固定以往頻繁使用，經(jīng)復(fù)位后行固定處理，能加速骨折端的閉合，可為骨折位置提供充足血流供應(yīng)。但該復(fù)位措施需剝離較多的骨膜， 此期間有皮膚受壓問題，可能會(huì)增加骨折位置的皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，也有較高感染風(fēng)險(xiǎn)，限制了鎖定鋼板的使用[2]。 髓內(nèi)釘近年得到重視，經(jīng)置入后可維持較強(qiáng)的斷端穩(wěn)定性，能防止斷端旋轉(zhuǎn)等問題，在軸向固定機(jī)制下，可縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨折治療對血運(yùn)造成的負(fù)面影響[3]?；诖?，該研究選擇該院2020 年11 月—2021 年11月收治的102 例脛骨骨折患者， 重點(diǎn)在于評估髓內(nèi)釘以及鎖定鋼板的價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的102 例脛骨骨折患者以自主擲骰子分為髓內(nèi)釘組和鋼板組，各51 例。髓內(nèi)釘組：骨折時(shí)間1～24 h，平均（12.67±2.35）h；女24 例，男27例；A 型22 例，B 型18 例，C 型11 例； 年齡22～70歲，平均（46.85±3.64）歲。 鋼板組：骨折時(shí)間2～25 h，平均（13.19±2.61）h；女23 例，男28 例；A 型23 例，B型16 例，C 型12 例；年齡23～71 歲，平均（47.19±3.59）歲。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；此前無脛骨病變史；簽署知情同意書；均為新鮮骨折；可配合各項(xiàng)骨折復(fù)位方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)骨折者；局部感染嚴(yán)重者；非骨折造成的脛骨功能障礙者；粉碎性骨折者；骨折資料缺失者。

1.2 方法

髓內(nèi)釘組：髓內(nèi)釘療法，確保骨折患者符合適應(yīng)證后，行腰硬聯(lián)合麻醉，完成后協(xié)助骨折患者平臥，調(diào)整患肢姿勢，保持70°左右的屈膝，完成手法復(fù)位操作。牽引下肢，在髕韌帶內(nèi)側(cè)緣位置做標(biāo)記，在此位置做縱行切口，長度控制在5 cm，解剖后觀察脛骨斜坡情況，準(zhǔn)備穿刺針，在脛骨下方行進(jìn)針處理，幫助各骨折患者完成擴(kuò)髓操作，髓腔體積符合要求后，置入髓內(nèi)釘，其中髓內(nèi)釘?shù)倪x擇需符合髓腔體積等，固定完成后行X 型臂檢查，確保髓內(nèi)釘能夠固定在髓腔中心，置入后還需準(zhǔn)備兩顆髓內(nèi)釘，將其置入到各患者的骨折遠(yuǎn)端位置，以強(qiáng)化髓內(nèi)釘固定效果。

鋼板組：鎖定鋼板治療，確保骨折患者符合適應(yīng)證后，行腰硬聯(lián)合麻醉，完成后協(xié)助骨折患者平臥，保持各髓內(nèi)釘組同樣的屈膝姿勢，定位脛骨骨折中心點(diǎn)，在此位置做弧形切口，長度需控制在10 cm，觀察到各患者的深層靜脈筋膜組織后需行切開處理，準(zhǔn)備剝離器，在骨折位置創(chuàng)建皮下隧道，選擇合適的鎖定鋼板并置入在骨折端，經(jīng)X 線機(jī)觀察鋼板的固定情況，同期準(zhǔn)備兩顆螺釘，增強(qiáng)鋼板的固定效果。

1.3 觀察指標(biāo)

JOA 評分法、HSS 評分法評估關(guān)節(jié)功能，滿分為100 分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能良好。

臨床療效：①膝關(guān)節(jié)能達(dá)到120°以上的屈曲狀態(tài)，未出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、成角等問題，活動(dòng)正常，測量下肢長度，其中縮短幅度不足10 mm，即優(yōu)。 ②膝關(guān)節(jié)能達(dá)到90～120°的屈曲狀態(tài)，未出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、成角等問題，測量下肢長度， 其中縮短幅度不足20 mm， 活動(dòng)正常，即良。 ③膝關(guān)節(jié)能達(dá)到60～90°的屈曲狀態(tài)，存在旋轉(zhuǎn)、 成角等問題， 測量下肢長度， 其中縮短幅度20～30 mm，下肢有活動(dòng)受限的問題，即可。 ④膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)未得到以上標(biāo)準(zhǔn)，有較多畸形問題，測量下肢長度后，縮短幅度至少30 mm，下肢無法活動(dòng)，即差。

圍術(shù)期指標(biāo)需記錄骨折復(fù)位期間耗費(fèi)的手術(shù)時(shí)間，觀察復(fù)位期間的出血情況，統(tǒng)計(jì)負(fù)重、骨折愈合時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)各骨折患者的住院時(shí)間。

并發(fā)癥常見感染、骨髓炎等，還可能出現(xiàn)畸形愈合等問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較

治療前髓內(nèi)釘組和鋼板組JOA 評分及HSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后兩組患者的JOA 評分及HSS 評分均提升，且髓內(nèi)釘組JOA 評分及HSS 評分比鋼板組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of joint function between two groups of patients[(±s)，points]

表1 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of joint function between two groups of patients[(±s)，points]

組別JOA 評分治療前 治療后HSS 評分治療前 治療后髓內(nèi)釘組（n=51）鋼板組（n=51）t 值P 值51.08±4.93 51.23±4.75 0.157 0.876 81.38±4.05 76.92±4.63 5.178＜0.001 49.25±5.17 49.07±5.03 0.178 0.859 78.25±4.27 73.19±4.45 5.859＜0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較

髓內(nèi)釘組骨折患者的恢復(fù)優(yōu)良率（96.08%）比鋼板組（80.39%）高，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較[n(%)]Table 2 Comparison of good recovery rate between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

髓內(nèi)釘組骨折治療造成的出血情況及手術(shù)用時(shí)比鋼板組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 髓內(nèi)釘組患者的住院、負(fù)重以及骨折愈合時(shí)間比鋼板組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

組別髓內(nèi)釘組（n=51）鋼板組（n=51）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血（mL）負(fù)重時(shí)間（周）愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）65.23±6.91 72.48±6.04 5.641＜0.001 84.33±1.71 89.02±3.09 9.484＜0.001 12.03±1.88 14.62±1.90 6.920＜0.001 8.99±2.04 11.75±2.38 6.288＜0.001 9.09±1.55 12.33±1.87 9.526＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）比鋼板組（23.53%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

脛骨骨折病變位置較多，有脛骨平臺(tái)、脛骨遠(yuǎn)端等，各類骨折均會(huì)造成脛骨活動(dòng)障礙，若骨折未得到及時(shí)復(fù)位治療，常造成骨不愈合是畸形愈合等問題。暴力因素下，常增加脛骨骨折發(fā)生率，該病出現(xiàn)后需經(jīng)手術(shù)完成復(fù)位治療， 以此能改善脛骨愈合效果[4]。鎖定鋼板屬于常用的固定方式，經(jīng)復(fù)位治療后，經(jīng)鋼板完成固定后，能提高骨折斷端的穩(wěn)定度，維持較好的復(fù)位效果。 但鎖定鋼板的使用常增加骨折位置的壓力，容易損傷該位置的血流情況，有畸形愈合的可能。髓內(nèi)釘固定也有較廣使用范圍，能維持較強(qiáng)穩(wěn)定性，且在脛骨旋轉(zhuǎn)過程中能達(dá)到抵抗作用，保持較高的固定效果，能防止骨折端移位等不良事件發(fā)生[5-6]。

該研究中，治療后髓內(nèi)釘組JOA 評分以及HSS評分（81.38±4.05）分、（78.25±4.27）分比鋼板組高（P＜0.05）。即髓內(nèi)釘能達(dá)到更好的關(guān)節(jié)功能改善效果。鎖定鋼板的使用，能達(dá)到彈性固定的效果，此過程中可增加脛骨活動(dòng)范圍，增強(qiáng)生物力學(xué)，維持較好的骨折復(fù)位效果。 但該方式需要較長的時(shí)間方能達(dá)到骨折修復(fù)效果， 且復(fù)位期間若存在螺釘過緊或者固定角度偏斜的情況，均會(huì)降低鎖定效果，還可能出現(xiàn)畸形愈合事件[7]。髓內(nèi)釘置入后則能維持較好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可減少旋轉(zhuǎn)、成角等問題，降低骨折治療風(fēng)險(xiǎn)，此期間能糾正對線，提高斷端穩(wěn)定度，便于患者迅速開展脛骨鍛煉，能加速脛骨的恢復(fù)。該方式下無需過多地暴露脛骨，且有一定的應(yīng)力分散作用，能有效減少感染事件，也能預(yù)防各患者出現(xiàn)二次骨折等情況，利于改善關(guān)節(jié)功能[8-9]。

該研究中， 髓內(nèi)釘組骨折患者的恢復(fù)優(yōu)良率（96.08%）比鋼板組（80.39%）高（P＜0.05）。髓內(nèi)釘組出血、手術(shù)用時(shí)以及愈合時(shí)間（84.33±1.71）mL、（65.23±6.91）min、（8.99±2.04）周比鋼板組短（P＜0.05）。 相關(guān)學(xué)者[10]的研究中，A 組骨折患者的恢復(fù)優(yōu)良率（90.0%）比B 組（77.5%）高（P＜0.05）。 相關(guān)學(xué)者[11]的研究中，實(shí)驗(yàn)組出血、手術(shù)用時(shí)以及愈合時(shí)間（82.3±42.6）mL、（56.8±12.6）min、（3.3±1.7）個(gè)月比對照組短（P＜0.05）。 即髓內(nèi)釘能達(dá)到較好的脛骨復(fù)位優(yōu)良率，且手術(shù)指標(biāo)好。鎖定鋼板在使用過程中需要?jiǎng)冸x出較多的骨膜， 此過程中常增加出血量，改變骨折端的血運(yùn)狀態(tài)，降低骨折復(fù)位安全性[12]。 髓內(nèi)釘使用時(shí)無需剝離骨膜，能使骨折位置保持正常的血運(yùn)狀態(tài)，且能提高生長因子水平，在肌肉刺激以及碎屑清理等機(jī)制下， 能增強(qiáng)骨折位置的力學(xué)刺激，達(dá)到較好的骨折愈合效果，以提高脛骨治療優(yōu)良率。髓內(nèi)釘使用期間，還能減少對骨折附近軟組織的創(chuàng)傷，可提高復(fù)位安全性，較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力下能預(yù)防骨折端移位等事件， 利于降低畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)[13]。

該研究中， 髓內(nèi)釘組骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）比鋼板組（23.53%）低（P＜0.05）。即髓內(nèi)釘固定有高安全性。在脛骨治療期間使用鎖定鋼板，常造成局部皮膚受壓嚴(yán)重的情況， 限制了局部皮膚和空氣的接觸，有壓力性損傷、皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，且較差的骨折復(fù)位環(huán)境，還會(huì)增加感染事件。髓內(nèi)釘在使用時(shí)能維持彈性固定的效果， 可增強(qiáng)脛骨旋轉(zhuǎn)的控制力度，在骨折愈合時(shí)能保持良好的生理應(yīng)力，以加速脛骨功能的恢復(fù)[14]。 此期間減少骨膜剝離操作，能減少各并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)骨折復(fù)位安全性。

綜上所述，髓內(nèi)釘造成的并發(fā)癥較少，能縮短脛骨恢復(fù)時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能，相比于鎖定鋼板，更建議應(yīng)用在脛骨骨折治療中。