徐惠民，袁捷

常州市兒童醫(yī)院小兒外科，江蘇常州 213000

鞘膜積液是小兒泌尿外科常見疾病， 疾病的發(fā)病原理為先天性鞘狀突（PPV）未閉合，腹腔積液經(jīng)未閉合的鞘突管積聚在精索或睪丸內(nèi)， 表現(xiàn)為陰囊或腹股溝區(qū)的囊性腫塊[1-2]。 臨床上多應(yīng)用手術(shù)治療小兒鞘膜積液， 常見的術(shù)式為先天性鞘狀突的高位結(jié)扎，但是術(shù)后患兒的恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，整體預(yù)后不佳。近年來，小切口手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在鞘膜積液治療中取得了理想的效果。 腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是阻斷鞘狀突與腹腔的連通， 小切口手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)效果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的鞘膜積液治療[3-4]。小切口治療睪丸鞘膜積液， 不會破壞腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)，取得了良好的效果[5]。 為評估小兒鞘膜積液應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與小切口手術(shù)治療的效果， 該次研究選取2019 年1 月—2021 年6 月期間該院小兒外科接診的96 例鞘膜積液患兒展開調(diào)研。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的96 例鞘膜積液患兒為研究對象， 將患兒以隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，各48 例。 對照組年齡1～10 歲，平均年齡（4.56±1.05）歲；左側(cè)發(fā)病22 例、右側(cè)26 例；積液量3～16 mL，平均積液量（8.63±2.05）mL。 觀察組年齡1～9 歲，平均年齡（4.75±1.08）歲；左側(cè)發(fā)病25 例、右側(cè)23 例；積液量3～18 mL，平均積液量（8.77±2.12）mL。 兩組鞘膜積液患兒的年齡、發(fā)病位置和積液量相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究在倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為男性鞘膜積液患兒；全部患兒經(jīng)過臨床確診為鞘膜積液；無既往手術(shù)史；單側(cè)發(fā)病患兒；均符合手術(shù)指征；患兒家屬對于該次研究知情同意，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失的患兒； 凝血功能異常的患兒； 合并臟器功能障礙的患兒；術(shù)前存在活動性感染的患兒。

1.2 方法

對照組接受小切口手術(shù)治療，術(shù)前6 h 禁食、禁水，采用喉罩全身麻醉，麻醉成功后，取仰臥位。取患側(cè)腹股溝區(qū)域皮膚投影位置做平行切口， 切口的長度在1.0～1.5 cm 之間，依次切開皮膚、皮下、顯露腹外斜肌腱膜，暴露外環(huán)，剪開部分外環(huán)，分離提睪肌，于精索內(nèi)側(cè)找到未閉的鞘狀突， 分離鞘狀突至腹膜外脂肪處達(dá)高位，高位結(jié)扎，上方0.5 cm 再次縫扎，遠(yuǎn)端鞘膜囊開窗放盡積液，確切止血，將精索及睪丸復(fù)位，重建皮下環(huán)過小指尖，逐層縫合。

觀察組接受腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前6 h 禁食、禁水，術(shù)前排空尿液。 采用氣管插管全身麻醉。 體位選擇頭低腳高位。自臍孔縱形切口長約0.5 cm，分離臍環(huán)，打開腹膜開放入腹置入5 mmTroca 成功，制造氣腹，壓力8 mmHg，流量1.5 L/min；腹腔鏡監(jiān)視下右中腹置入一3 mmTroca，3 mm 抓鉗刺入腹腔， 探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，一般病變側(cè)內(nèi)環(huán)口開放，如另一側(cè)內(nèi)環(huán)口也開放，同時修補(bǔ)雙側(cè)內(nèi)環(huán)口。于腹股溝內(nèi)環(huán)口體表投影處切開一2.5 mm 切口，特制縫針自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)穿透肌層至腹膜外， 于腹膜外潛行向外側(cè)游離半圈后穿入腹腔， 分離鉗將縫線鉗夾后將特制縫針拔出，再將特制縫針穿線自原切口刺入內(nèi)環(huán)口腹膜外，于腹膜外向內(nèi)側(cè)半潛行游離， 至內(nèi)側(cè)半周縫線穿入腹腔處，于該處穿入腹腔，將內(nèi)側(cè)半縫線套入外側(cè)半縫線，拔出特制縫針，拔出外側(cè)半縫線，并將內(nèi)側(cè)半縫線套出切口，將縫線分成兩道，分別結(jié)扎，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，腹腔鏡檢查證實(shí)內(nèi)環(huán)口閉合完整。檢查無活動性出血，清點(diǎn)紗布器械無誤，關(guān)閉氣腹。5 mL 針筒抽出鞘膜積液。 3-0 可吸收線關(guān)閉臍部腹膜及臍環(huán)，醫(yī)用膠水粘合腹部小切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組鞘膜積液患兒的手術(shù)情況， 包括手術(shù)時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用和術(shù)中出血量。

②對比兩組鞘膜積液患兒的疾病復(fù)發(fā)率、 切口感染率和術(shù)后陰囊腫脹率。

③對比兩組鞘膜積液患兒術(shù)前及術(shù)后3 個月的收縮峰值血流速度 （PSV）、 舒張末期血流速度（EDV）及計算睪丸動脈阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況對比

觀察組的手術(shù)時間、住院天數(shù)短于對照組，住院費(fèi)用高于對照組，術(shù)中出血量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)情況對比（±s）Table 1 Comparison of the surgical conditions of the two groups of children （±s）

表1 兩組患兒手術(shù)情況對比（±s）Table 1 Comparison of the surgical conditions of the two groups of children （±s）

組別 手術(shù)時間（min） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值18.31±4.25 28.15±3.46 12.440＜0.001 2.62±1.36 4.79±1.55 7.291＜0.001 6 355.65±352.69 3 977.58±615.63 13.457＜0.001 3.44±0.58 7.08±1.25 18.301＜0.001

2.2 兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率、切口感染率和術(shù)后陰囊腫脹率對比

兩組切口感染率和疾病復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組術(shù)后陰囊腫脹率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率、切口感染率和術(shù)后陰囊腫脹率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the disease recurrence rate, incision infection rate and postoperative scrotal swelling rate of the two groups of children [n(%)]

2.3 兩組患兒PSV、EDV、RI 對比

術(shù)前兩組PSV、EDV、RI 相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組術(shù)后3 個月的PSV、EDV、RI均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒PSV、EDV、RI 對比（±s）Table 3 Comparison of PSV, EDV, RI in children between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患兒PSV、EDV、RI 對比（±s）Table 3 Comparison of PSV, EDV, RI in children between the two groups of patients（±s）

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值PSV（min/mL）術(shù)前 術(shù)后3 個月EDV（min/mL）術(shù)前 術(shù)后3 個月RI[mL/（m2·min）]術(shù)前 術(shù)后3 個月65.56±5.32 65.58±5.34 0.018 0.985 102.63±8.56 95.85±7.85 4.044＜0.001 46.65±4.56 46.57±4.63 0.085 0.932 72.45±6.56 65.15±4.69 6.272＜0.001 0.55±0.05 0.54±0.04 1.082 0.282 0.82±0.23 0.72±0.22 2.177 0.032

3 討論

鞘膜積液是兒童常見的疾病，由于鞘膜液增多，精索靜脈和淋巴系統(tǒng)的吸收減少所致。 在正常情況下， 睪丸鞘膜中有一定量的液體為睪丸提供保護(hù)和潤滑的作用， 張力較大的鞘膜積液可能影響到睪丸的供血，導(dǎo)致睪丸萎縮[6-7]。 鞘膜積液一般需手術(shù)治療，兒童鞘膜積液手術(shù)的關(guān)鍵是關(guān)閉鞘狀突。

小切口手術(shù)治療鞘膜積液，手術(shù)過程中，必須分離并切開腹股溝管和精索，才能發(fā)現(xiàn)鞘狀突，但是可能破壞腹股溝管的結(jié)構(gòu)[8-10]。 腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液的優(yōu)勢如下：①腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)面較小，臍部切口隱蔽，術(shù)后不易發(fā)現(xiàn)穿刺部位，只有一個穿刺部位。②腹股溝管和精索不需要解剖和腹腔鏡檢查，手術(shù)過程中無出血， 提睪肌和精索血管等結(jié)構(gòu)不受損傷。 腹腔鏡檢查可以顯著減少分離鞘引起的陰囊腫脹的并發(fā)癥[11-13]。③腹腔鏡手術(shù)可以放大、顯露鞘層、結(jié)扎內(nèi)環(huán)水平鞘層，比開放手術(shù)更準(zhǔn)確。如果鞘狀突較小且難以辨認(rèn)， 可擠壓受影響的陰囊或腹股溝區(qū)囊腫，使少量液體或氣泡從鞘狀突漏出[14]。 ④腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間和住院時間更短， 正如該研究結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時間 （18.31±4.25）min、 住院天數(shù)（2.62±1.36）d 短于對照組，術(shù)中出血量（3.44±0.58）mL小于對照組（P＜0.05）。 陳錦榮等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予腹腔鏡手術(shù)操作后，患兒的手術(shù)時間[單側(cè)(17.9±2.5)min,雙側(cè)(27.7±2.6)min]分別短于開放手術(shù)組,住院時間(2.6±0.7)d 短于開放手術(shù)組,術(shù)中出血量(1.2±0.4)mL 少于開放手術(shù)組（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近， 說明腹腔鏡手術(shù)操作簡單， 恢復(fù)快。但是，腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液需要?dú)夤軆?nèi)插管或喉罩麻醉，以及需要腹腔鏡器械，接受腹腔鏡手術(shù)的患兒住院費(fèi)用高于小切手術(shù)治療的患兒[11]。據(jù)該次研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后陰囊腫脹率低于對照組（P＜0.05）。 說明小兒鞘膜積液應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療可以降低術(shù)后陰囊腫脹率。在研究中，觀察組術(shù)后3 個月的PSV、EDV、RI 均大于對照組 （P＜0.05）。 提示經(jīng)過治療后觀察組患兒的陰囊血供情況優(yōu)于對照組， 采用腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液可以改善患兒術(shù)后的陰囊血供情況。

綜上所述， 腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液的療效顯著，具有使用與推廣價值。