沈俊，李飛，朱長紅

1.常州市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇常州 213000；2.南京醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇南京 210009

混合痔為臨床常見的一種肛腸疾病， 即肛門同一方向同時存在內(nèi)痔及外痔， 臨床主要表現(xiàn)為肛門腫塊脫出，可伴墜脹感，高發(fā)群體為青壯年[1]?；旌现虨楦啬c科較難治愈的疾病， 患者排便時常會出現(xiàn)出血、痔核脫出等情況，還可伴肛周瘙癢等不適，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。既往臨床多應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，但術(shù)后極易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高，存在一定局限性。 橡皮圈套扎（RBL）具有微創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，近年來成為歐美國家治療痔病的首選方法，在Ⅱ～Ⅲ度脫垂為主的痔病中適用性較高，但術(shù)后仍有出血、肛周疼痛等并發(fā)癥[3]。 內(nèi)鏡下RBL 具有視野清晰的優(yōu)勢，可使操作更加精準(zhǔn)、簡便，利于減少術(shù)中損傷，近年來在臨床應(yīng)用逐漸廣泛[4]。該研究將內(nèi)鏡下RBL 用于2020 年6 月—2021 年5 月該院收治的41 例Ⅲ度混合痔患者的治療中，旨在評價其效果及對肛門功能的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的82 例Ⅲ度混合痔患者為研究對象，以奇偶數(shù)法分為觀察組及對照組，各41 例。觀察組男26 例、女15 例；年齡22～63 歲，平均（42.51±1.89）歲；病程1～12 年，平均（6.52±1.47）年。 對照組男25 例、女16 例；年齡23～64 歲，平均（42.65±1.97）歲；病程1.5～12 年，平均（6.57±1.52）年。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；均符合《中國肛腸科常見病診療指南》[5]中Ⅲ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明顯脫垂或出血等不適癥狀，通過手法可回納；均為初次行內(nèi)鏡下治療；均無肝腎及凝血功能異常；均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)腸惡性腫瘤者；合并肛瘺、肛裂、肛周膿腫等其他肛周疾病者；合并腸道感染性疾病者；月經(jīng)期或妊娠期、哺乳期女性；精神、言語等功能障礙致臨床溝通困難者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

對照組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，協(xié)助患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，腰麻達(dá)到效果后，鉗夾外痔頂部向外牽拉，充分暴露內(nèi)痔并夾住其基底部，在外痔兩側(cè)作“V”字形切口，于皮下靜脈和內(nèi)括約肌間剝離至齒線。 夾起內(nèi)痔，以血管鉗夾持內(nèi)痔基底部，以7 號線作“8”字貫穿縫扎，并于距結(jié)扎線0.5 cm 處剪除痔組織，電凝出血點，術(shù)畢應(yīng)用敷料及棉塊對創(chuàng)面進行加壓包扎。

觀察組行內(nèi)鏡下RBL，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，對腸道進行清潔， 協(xié)助患者取臥位， 待麻醉起效后潤滑肛門，將鏡頭與裝有套扎圈的透明帽進行潤滑，以倒鏡的方法觀察混合痔，直至痔核與齒線充分暴露，將內(nèi)鏡前端的透明帽與需套扎的混合痔行360°接觸，之后將吸引器啟動產(chǎn)生負(fù)壓， 吸入混合痔并順時針轉(zhuǎn)動套扎柄，直到橡膠圈放出，則套扎完成。 之后將內(nèi)鏡吸引鈕松開，注入少量空氣，回收內(nèi)鏡，將套扎的混合痔釋放，若存在多個混合痔則重復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療1 周后對兩組療效評價，顯效[6]：癥狀及體征基本消失，痔基本萎縮，創(chuàng)面愈合，肛緣外觀基本恢復(fù)正常狀態(tài)；有效：癥狀、體征、肛緣外觀明顯改善，創(chuàng)面基本愈合；無效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②對兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)進行評價，應(yīng)用視覺模擬法（VAS）[7]對兩組術(shù)后疼痛評價，總分10 分，0 分表示無痛，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛越輕。科室自制術(shù)后出血評分，分值1～3 分，0 分表示無染血，1 分表示少量鮮血，2 分表示較多血液，3 分表示術(shù)后出血量＞200 mL， 分?jǐn)?shù)越低表明出血越少。 科室自制肛門水腫評分量表， 分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明水腫越嚴(yán)重。 記錄兩組創(chuàng)面愈合時間。③應(yīng)用Wexner 肛門功能評分法對兩組評價，指標(biāo)包括最長收縮時間、肛管舒張壓、肛管靜息壓。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示， 組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為97.56%， 較對照組80.49%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后VAS 評分、出血評分、肛周水腫評分均較對照組低，創(chuàng)面愈合時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative rehabilitation indicators between the two groups（±s）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative rehabilitation indicators between the two groups（±s）

組別 VAS 評分（分）出血評分（分）肛周水腫評分（分）創(chuàng)面愈合時間（d）觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值3.14±0.63 4.21±1.27 4.833＜0.001 0.96±0.45 1.38±0.61 3.548＜0.001 1.65±0.72 2.41±0.93 4.138＜0.001 11.96±2.75 15.03±3.91 4.112＜0.001

2.3 兩組患者肛門功能比較

術(shù)前，兩組肛管舒張壓、肛管靜息壓、最長收縮時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組肛管舒張壓、肛管靜息壓、最長收縮時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者肛門功能比較（±s）Table 3 Comparison of anal function between the two groups（±s）

表3 兩組患者肛門功能比較（±s）Table 3 Comparison of anal function between the two groups（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值肛管舒張壓（kPa）術(shù)前 術(shù)后肛管靜息壓（kPa）術(shù)前 術(shù)后最長收縮時間（s）術(shù)前 術(shù)后6.12±1.54 6.16±1.61 0.115 0.909 3.05±0.67 4.96±0.95 10.520＜0.001 13.26±2.18 13.31±2.32 0.101 0.920 8.69±1.25 12.13±1.94 9.544＜0.001 35.68±2.47 35.91±2.56 0.414 0.680 25.39±1.05 31.46±1.72 19.287＜0.001

3 討論

近年來隨著人們生活方式、 飲食習(xí)慣等發(fā)生改變，使得痔發(fā)生率逐年上升。 痔發(fā)病機制較多，靜脈曲張、 細(xì)菌感染等均可引發(fā)痔瘡， 此外不良飲食習(xí)慣、長期高腹壓等也是痔的誘因。痔不僅可對患者正常生活及工作造成較大影響，還可危害人體安全，需及時治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔為人體正常生理結(jié)構(gòu)，其治療應(yīng)以改善癥狀為主。

既往臨床對混合痔多應(yīng)用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，該術(shù)式具有操作簡便的優(yōu)勢，對單發(fā)痔或相互獨立的混合痔均有較好治療效果[8]。當(dāng)患者存在其他子痔且數(shù)量較多時，手術(shù)切除范圍較廣，術(shù)后極易出現(xiàn)出血、肛門水腫等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。 RBL為近年來治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔應(yīng)用最多的方法之一，其治療原理為去除異常肛墊組織， 產(chǎn)生纖維化并固定肛墊于黏膜上，于痔核根部套扎橡皮圈，通過絞勒血管阻斷痔血供，促使痔塊壞死萎縮，從而達(dá)到消除出血、脫垂癥狀的目的[10]。RBL 主要利用手術(shù)器械將痔上黏膜進行捆扎， 并利用橡皮圈彈性作用對直腸黏膜下血管與中靜脈吻合支血運， 促使痔上黏膜因缺血壞死、脫落，并形成局部組織纖維瘢痕，起到固定作用[11]。 該術(shù)式具有出血少、痛苦輕等優(yōu)勢，且操作簡便、治療周期短、見效快，不會對直腸、肛管正常組織造成損傷，具有較好治療效果及較高安全性[12]。

較傳統(tǒng)硬直腸鏡而言， 軟式電子內(nèi)鏡具有更清晰視野，可同時完成結(jié)腸檢查，便于醫(yī)師在直腸內(nèi)行倒鏡觀察及操作，使手術(shù)操作更加精細(xì)，利于減少手術(shù)并發(fā)癥[13]。 內(nèi)鏡下RBL 治療混合痔較傳統(tǒng)套扎術(shù)效果會更理想， 醫(yī)師通過倒鏡方法可使操作更加靈活、方面，且定位精準(zhǔn)，通過應(yīng)用橡皮圈于痔核根部結(jié)扎，收縮橡皮圈壓迫痔核的血管組織，可使其缺血性壞死，使痔核脫離原本生長組織，其脫落后創(chuàng)面可逐漸愈合[14]。 當(dāng)痔核脫落后，肛墊位置可逐漸上移，可使直腸下段恢復(fù)原來程度。 相關(guān)學(xué)者[15]研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為98.00%，較對照組86.00%高（P＜0.05），該次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.56%，較對照組80.49%高（P＜0.05），與以上研究結(jié)果基本一致，提示內(nèi)鏡下RBL 治療混合痔效果理想，可提高臨床治療效果。觀察組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）， 分析原因可能為內(nèi)鏡下RBL 通過套扎器去除痔組織， 采用標(biāo)準(zhǔn)范圍的負(fù)壓對組織進行適宜套扎，可避免損害組織結(jié)構(gòu)，從而減少術(shù)后疼痛及出血癥狀，促進患者盡快康復(fù)[16-17]。 觀察組術(shù)后肛管舒張壓等指標(biāo)優(yōu)于對照組 （P＜0.05），分析原因可能為內(nèi)鏡下RBL 利用橡皮圈彈性可絞勒血管阻斷痔血供，從而消除混合痔出血癥狀，促使其肛門構(gòu)造及形態(tài)恢復(fù)正常，從而改善肛門功能[18]。

綜上所述， 內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療Ⅲ度混合痔療效確切，可減輕術(shù)后疼痛、肛門水腫，減少術(shù)后出血，還可改善患者肛門功能，值得應(yīng)用。