吳 榮，張 燕，王 飛

（東南大學附屬中大醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210009）

再生障礙性貧血是一種常見的骨髓衰竭性疾病，臨床主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血等癥狀?，F(xiàn)階段，造血干細胞移植是臨床治療再生障礙性貧血的治療方式之一，其可有效緩解患者的出血癥狀，控制病情進展，但采用該方法治療易導致患者發(fā)生感染，治療風險較高，不利于患者預后[1]。重組人血小板生成素與機體內源性血小板生成素具有高度相似的作用，通過促進血小板的生成和釋放治療血液疾病，臨床常用于相關血小板減少癥的治療，且已取得了良好的治療效果[2]。接納承諾護理干預以功能情景主義為主，并結合關系框架理論，以提高患者心理靈活性為主要目的，改善其心理功能，在臨床多種疾病的護理中取得了一定的干預效果[3]?；诖?，本研究旨在探討重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護理干預對再生障礙性貧血患者臨床療效與氧化應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2017年1月至2021年8月東南大學附屬中大醫(yī)院收治的92例再生障礙性貧血患者分為對照組（46例）與觀察組（46例）。對照組患者中男性28例，女性18例；年齡18～60歲，平均（33.85±9.47）歲；體質量指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2，平均（21.88±0.48） kg/m2。觀察組患者中男性27例，女性19例；年齡18～59歲，平均（33.74±9.34）歲；BMI 17～23 kg/m2，平均（21.91±0.53） kg/m2。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《再生障礙性貧血的診斷和治療指南》[4]中的相關診斷標準，且經血液科檢查確診者；伴有進行性貧血、出血等癥狀者；無明確活動性感染、大出血者等。排除標準：以往接受過造血干細胞移植治療者；合并其他血液系統(tǒng)疾病者；肝功能異常者等。本研究經東南大學附屬中大醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 予以所有患者造血干細胞移植治療，移植前預處理方案，即將兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（Genzyme Polyclonals S.A.S，注冊證號20150036，規(guī)格：25 mg/瓶）5 mg/kg體質量稀釋于50 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d+注射用環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H14023686，規(guī)格：0.2 g/支）0.3 g/kg體質量稀釋于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈推注，1次/d+白消安片（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020856，規(guī)格：0.5 mg/片）0.5 mg/次，口服，1次/d，預處理方案均連續(xù)使用4 d。對照組患者在接受預處理方案后進行造血干細胞移植治療，移植前于預處理進行的第3天時，予以供者粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員造血干細胞及采集，5～10 μg/次，1次 /d，共5 d，在動員的第4天，從供者雙側髂后上棘采集骨髓血15 mL/kg體質量回輸給患者，在動員的第5天，采集供者外周血造血干細胞，計數(shù)后靜脈回輸給患者，輸注的單個核細胞數(shù)為（4～8）×108個/kg體質量，CD34+細胞數(shù)為（4～7）×106個/kg體質量，輸注前注意予以患者抗過敏治療。在對照組的基礎上，觀察組患者在接受移植治療后7 d加用重組人血小板生成素注射液（沈陽三生制藥有限責任公司，國藥準字S20050049，規(guī)格：7 500 U∶1 mL）皮下注射治療，15 000 U/次，1次/d，觀察組患者連續(xù)治療12 d。若治療后兩組患者血小板計數(shù)≤ 10×109/L，則進行新鮮單采血小板輸注1次，兩組患者均于治療后隨訪3個月。

1.2.2 護理方法 患者出院后囑其定期進行門診復診，復診期間予以兩組患者接納承諾護理干預，40 min/次，1次/周，具體方法如下：①建立關系。組建護理小組，出院前由責任護士對患者進行訪談，以評估其心理彈性、創(chuàng)傷后成長情況，同時向患者詳細講解接納承諾療法理論和原則。②接納。鼓勵患者說出自己接受造血干細胞移植后的癥狀、感受和對生活、家庭的影響，引導患者作為客體主動去感悟和觀察，告知患者應盡可能接納。③認知解離。指導患者將自己從個人思想和記憶中分離，一些消極想法均可導致患者負性情緒的產生，此時通過快速詞語重復訓練，告訴患者在內心大聲重復“失望、焦慮”等詞語，直到內心只能體會到聲音，而沒有意義。④體驗當下?；颊呓邮茉煅杉毎浦埠笸ǔ男g后效果，此時要鼓勵患者從術后的不良情緒中解脫出來，體驗當下的人生快樂，珍惜、享受與家人、朋友的相處。⑤澄清價值觀。通過正性引導，讓患者思考，調整患者心態(tài)，樹立正確價值觀，盡快回歸和適應社會。⑥承諾行動。根據患者康復情況和需求，制訂有針對性的健康教育方案與康復訓練計劃，包括血液病的發(fā)生發(fā)展、預后、治療護理依從重要性；并建議患者先實現(xiàn)簡單的短期目標，再由簡單到復雜，由低級到高級，患者通過堅持自身行動、與護理人員的承諾等逐一實現(xiàn)康復訓練計劃。兩組患者護理周期均為3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。按照《血液科疾病臨床診療技術》[5]中的相關診療標準評估兩組患者隨訪結束后的臨床療效，完全緩解（CR）：患者血常規(guī)各項指標恢復正常水平，停止依賴成分輸血，血紅蛋白（Hb）≥ 100 g/L；部分緩解（PR）：血常規(guī)各項指標有所改善，脫離血制品輸注，100 g/L ＞ Hb ＞ 80 g/L；未緩解（NR）：血常規(guī)各項指標較治療前沒有改善，未脫離血制品輸注，Hb ≤ 80 g/L?？偩徑饴剩∣RR）=（CR+PR）例數(shù) /總例數(shù)×100%。②粒細胞與血小板植入時間。記錄兩組患者的粒細胞植入與血小板植入時間。以外周血中性粒細胞絕對計數(shù) ＞ 0.5×109/L且連續(xù)3 d為粒細胞植入，血小板計數(shù)＞20×109/L連續(xù)7 d且脫離血小板輸注為血小板植入。③酶抗氧化指標。分別于治療前與治療12 d后，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉速為3 000 r/min，時間為10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清總抗氧化能力（TCA）、超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）水平。④非酶抗氧化指標。血液采集與血清制備方式同③，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清金屬硫蛋白（MT）與谷胱甘肽（GSH）水平；采用全自動微量元素檢測儀檢測血清硒（Se）、鋅（Zn）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 隨訪3個月后，觀察組患者的ORR為63.04%，高于對照組的39.13%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 粒細胞與血小板植入時間 觀察組患者的粒細胞植入與血小板植入時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者粒細胞與血小板植入時間比較(±s)

表2 兩組患者粒細胞與血小板植入時間比較(±s)

組別 例數(shù) 粒細胞植入時間(d) 血小板植入時間(d)對照組 46 14.16±3.29 15.45±3.34觀察組 46 12.83±2.33 13.78±3.38 t值 2.238 2.384 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 酶抗氧化指標 與治療前比，治療12 d后兩組患者血清TCA、SOD、CAT水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者酶抗氧化指標比較(±s)

表3 兩組患者酶抗氧化指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TCA：總抗氧化能力；SOD：超氧化物歧化酶；CAT：過氧化氫酶。

組別 例數(shù) TCA(U/mL) SOD(nU/mL) CAT(nU/mL)治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后對照組 46 7.72±0.87 9.47±1.12* 73.35±8.42 80.47±8.16* 34.58±5.87 42.78±1.79*觀察組 46 7.84±0.72 13.75±1.33* 72.78±8.77 89.34±9.35* 34.74±5.88 48.17±1.46*t值 0.721 16.695 0.318 4.848 0.131 15.826 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 非酶抗氧化指標 與治療前比，治療12 d后兩組患者血清MT、GSH、Se、Zn水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者非酶抗氧化指標比較(±s)

表4 兩組患者非酶抗氧化指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MT：金屬硫蛋白；GSH：谷胱甘肽；Se：硒；Zn：鋅。

組別 例數(shù) MT(ng/L) GSH(pg/mL) Se(mmoL/L) Zn(μmoL/L)治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d對照組 46 47.77±6.88 55.48±7.16* 14.52±1.86 17.79±2.74* 1.56±0.34 2.41±0.32* 33.38±4.43 40.48±6.13*觀察組 46 47.88±6.77 63.74±7.37* 14.75±1.87 20.18±3.47* 1.48±0.36 3.06±0.39* 32.75±4.72 49.35±6.32*t值 0.077 5.452 0.591 3.666 1.096 8.739 0.660 6.833 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

再生障礙性貧血主要是由化學、物理、生物等因素導致骨髓造血功能發(fā)生衰竭的一種疾病，結合患者的血象與骨髓象可劃分為急性型和慢性型，均可導致骨髓造血組織減少，進而造成周圍血中全血細胞減少，嚴重威脅患者的生命安全。造血干細胞移植主要是通過靜脈輸注正常造血干細胞，以取代機體內原有的病理性造血干細胞，進而重建造血與免疫功能，改善患者病情，但其治療風險較大，治療再生障礙性貧血中的效果有待進一步提高[6]。

重組人血小板生成素是一種全長糖基化血小板生成素，該藥物主要依賴于基因重組技術，其可促進骨髓巨核細胞的增殖、分裂，增加血小板釋放，從而發(fā)揮升高血小板數(shù)量的作用，且其效果與內源性血小板生成素相當[7]。此外，重組人血小板生成素不僅有利于降低血小板輸注量與次數(shù)，還可升高血小板水平，改善再生障礙性貧血患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果[8]。接納承諾護理干預屬于一種新興的行為護理方法，主要以患者內心靈活性為基礎，指導、輔助患者接納疾病，調控認知能力，進而提高心理彈性水平，幫助患者從疾病創(chuàng)傷中恢復，改善生存質量，提高預后[9]。本研究結果顯示，觀察組患者ORR高于對照組，粒細胞植入與血小板植入時間均短于對照組，表明重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護理干預可提升再生障礙性貧血患者的治療效果，促進患者造血功能重建。

血液循環(huán)過程中的骨髓造血細胞極易遭受自由基的攻擊，發(fā)生脂質過氧化損傷，造成骨髓造血細胞衰老、凋亡，進而導致體內血清TCA、SOD、CAT等抗氧化酶活性降低，細胞膜脂質過氧化產物含量增高，加劇再生障礙性貧血患者的氧化損傷；而血清MT、Zn、GSH、Se作為非酶抗氧化指標，可用來觀察患者體內自由基的清除情況與細胞組織的氧化狀態(tài)，當其水平升高可提示患者的抗氧化能力增強[10]。重組人血小板生成素主要是通過刺激巨核細胞生長及分化，以升高血小板數(shù)目，進而減輕患者貧血狀態(tài)，有利于抑制氧化損傷，改善患者預后[11]。同時聯(lián)合接納承諾護理干預對患者進行有條理、系統(tǒng)性的心理支持，幫助患者以一種適合自身的、有效的應對方式面對疾病，提升患者的積極態(tài)度和心理彈性，進而有利于促進患者從疾病創(chuàng)傷中恢復，抑制氧化損傷[12]。本研究結果顯示，治療12 d后觀察組患者酶抗氧化指標、非酶抗氧化指標均高于對照組，表明重組人血小板生成素可有效抑制再生障礙性貧血患者的氧化應激反應，促進疾病轉歸。

綜上，重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護理干預可提升再生障礙性貧血患者的臨床治療效果，促進患者造血功能重建，并抑制氧化損傷，值得臨床推廣與應用。