嚴 思

（瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 瓊海 571400）

重癥急性胰腺炎是一種嚴重的高分解代謝性疾病，會導致脂肪、蛋白質大量分解及糖異生活動異常增加，導致患者在病變早期易發(fā)生免疫功能低下和營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)可通過改善腸道屏障功能，減少菌群位移，通過促進胃腸道激素分泌，改善腸道功能和營養(yǎng)狀況，但重癥急性胰腺炎因胰液大量外滲、毒素入血，造成患者機體多個臟器功能受損，當腸胃功能發(fā)生障礙時，則會出現(xiàn)腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，不僅影響患者腸內營養(yǎng)攝入量，還會導致患者發(fā)生胃潴留、腹瀉、腹脹、腸梗阻等腸胃道癥狀，從而導致腸內營養(yǎng)暫停或中止，影響患者恢復[1-2]。因此，本研究旨在探討影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2021年3月瓊海市人民醫(yī)院收治的305例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，所有患者均接受腸內營養(yǎng)支持，根據(jù)患者是否出現(xiàn)腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受分為耐受組（180例）和非耐受組（125例）。診斷標準：參照《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見》[3]中關于重癥急性胰腺炎的診斷標準。納入標準：與上述診斷標準符合者；經(jīng)腹部增強CT和B超檢查確診者；未行手術治療者；病例資料完整者等。排除標準：既往有慢性臟器功能障礙者；自身免疫性、創(chuàng)傷性、爆發(fā)性、妊娠性重癥急性胰腺炎者；伴有腸道腫瘤、腸梗阻或其他原因導致的腹瀉性疾病者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予補液、調節(jié)水和電解質平衡等對癥治療，并給予抗感染和胃腸減壓處理。以X線檢查確定鼻飼管位置，插入鼻飼管，通過鼻飼管以40～60 mL/h速率給予500 mL等滲鹽水，使腸道適應，次日勻速給予腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010284，規(guī)格：1 kcal/mL]（1 kcal=4.186 kJ）治療，根據(jù)Harris-Benedict公式[4]計算每日所需能量值，部分患者可以靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字H20044885，規(guī)格：100 mL∶20 g），劑量為0.1 g/（kg·d）。待患者病情穩(wěn)定后，則逐漸減少腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受判斷標準：腸內營養(yǎng)過程中發(fā)生腹瀉、腹脹導致腸內營養(yǎng)暫?；蚪K止，使患者72 h內無法達到83.68 kJ/（kg·d）的目標能量，或出現(xiàn)便秘（腸內營養(yǎng)實施過程中連續(xù)3 d未自行排便）[5]。

1.3 觀察指標 ①對患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的因素進行單因素分析，包括年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、是否長期飲酒、是否合并膽道疾病、是否合并高脂血癥、腹內壓水平、禁食時間、營養(yǎng)配方（是否添加可溶性纖維）、血糖水平、是否合并高血壓、血清白蛋白（ALB）水平（采集所有患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min轉速離心15 min后，取血清，采用全自動生化分析儀進行檢測）、是否合并低鉀血癥、是否使用制酸劑、是否使用鎮(zhèn)靜劑、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[6]評分（最高分71分，分值越高表明患者病情越嚴重）、中心靜脈壓（CVP）水平（采用多功能監(jiān)護儀進行檢測）、是否出現(xiàn)腸鳴音、是否接受血液凈化治療、是否接受機械通氣治療等。②采用多因素Logistic回歸分析篩選重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 非耐受組腹內壓水平＞20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、禁食時間＞72 h、血糖水平＞11.1 mmol/L、血清ALB水平≤ 25 g/L、使用鎮(zhèn)靜劑、APACHEⅡ評分＞20分、CVP水平＞11 cmH2O、接受機械通氣治療的患者占比均顯著高于耐受組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的單因素分析

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腹內壓水平＞20 cmH2O、禁食時間＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ評分＞20分均為影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 3.550、5.202、6.334、4.336，均P＜0.05），見表 2。

表2 影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重癥急性胰腺炎由于疼痛刺激和急性炎癥反應使機體持續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，導致機體出現(xiàn)持續(xù)負氮平衡狀態(tài)，發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)治療是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段，營養(yǎng)直接經(jīng)腸道吸收利用，更加符合人體生理特點，且操作方便、經(jīng)濟效益高[7]。但重癥急性胰腺炎患者全身炎癥反應重，腸胃道功能受損嚴重，在接受腸內營養(yǎng)支持后，極易出現(xiàn)無法耐受的情況，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、便秘等癥狀，影響治療效果。因此，了解影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關因素，對減少患者營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況、促進患者恢復具有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，腹內壓水平＞20 cmH2O、禁食時間＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ評分＞20分均為影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險因素。分析其原因可能為，由于重癥急性胰腺炎患者在胰液外滲影響下，易伴有腹腔積液和積氣，從而引起腹內壓水平升高，腸道血流灌注減少，胃腸道絨毛萎縮、斷裂，黏膜糜爛出血，導致腸胃道功能下降，無法吸收營養(yǎng)液[8]。輸注速率與腹內壓具有相關性，輸注速率越快，患者腹內壓升高越明顯，因此，臨床中應通過規(guī)范化操作，及時、準確監(jiān)測重癥急性胰腺炎患者的腹內壓水平，并及時調整腸內營養(yǎng)輸注速率與濃度，低速遞增輸注營養(yǎng)液，從而減少對腸道黏膜和血管的沖擊，且延長輸液時間，給予機體適應時間，進而降低腹內壓升高的風險，減少腸內營養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎患者可通過禁食使胰腺得到充分休息，進而減少胰液釋放。但伴隨禁食時間延長，腸道因長期缺乏有效刺激而處于休眠狀態(tài)，腸道黏膜壁變薄，修復能力減弱，難以維持腸道菌群穩(wěn)定，腸內營養(yǎng)不耐受風險增加。因此，對于行腸內營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，可在腸內營養(yǎng)液中適當添加可溶性膳食纖維，膳食纖維在腸道內產(chǎn)生的發(fā)酵物質能夠促進胃腸蠕動，使腸道菌群保持穩(wěn)態(tài)，促進腸道功能恢復至正常水平。血糖水平升高，可導致患者胃動力紊亂，幽門螺桿菌活動增強，從而引起胃排空阻力升高、十二指腸舒縮不協(xié)調、胃排空延遲，同時可降低胃腸收縮能力，削弱腸道功能，發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受[9]。因此臨床治療前應檢測患者血糖水平，若存在異常，及時給予對癥治療，確保血糖水平相對穩(wěn)定后再實施腸內營養(yǎng)支持。血清ALB水平低可引發(fā)低蛋白血癥，進一步導致組織膠體滲透壓降低，通透性增加，腸道黏膜水腫嚴重，此時為患者提供腸內營養(yǎng)，可增加組織液滲出，從而增加腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險。重癥急性胰腺炎患者入院后，應對其白蛋白水平進行檢測，針對合并低蛋白血癥者應早期糾正，可輸注人血白蛋白以促進蛋白水平恢復，減少腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。使用鎮(zhèn)靜劑、接受機械通氣治療、APACHEⅡ評分高則表明患者機體創(chuàng)傷應激嚴重，其胃腸道功能受損嚴重，腸內的溶解酶、胃酸等殺菌物質減少，腸內致病菌數(shù)量增加，腸胃道營養(yǎng)耐受性降低[10]。因此臨床治療中，應對重癥急性胰腺炎患者早期行APACHEⅡ評分評估，并及時予以干預措施，控制炎癥反應，延緩病情進展，提高其腸內營養(yǎng)耐受性。

綜上，腹內壓水平＞20 cmH2O、禁食時間＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ評分＞20分均為重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險因素，臨床上可通過加強對以上因素的篩查與干預，降低腸內營養(yǎng)不耐受風險，提高治療效果，改善預后。