崔金花，劉桂琴，李宏濤

（1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲科；2.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科，北京 100076）

凍結肩在臨床上較為常見，其屬于一種肩關節(jié)周圍軟組織不明原因自限性無菌炎癥，主要臨床表現為肩關節(jié)疼痛、活動受限，多單側發(fā)病。目前，根據臨床表現可將凍結肩分為3個階段，即1期（漸凍期）、2期（凍結期）、3期（恢復期），體現了病情的逐漸恢復過程，但是整體恢復需2年左右?；謴推诨颊甙Y狀、病理變化逐漸改善，因此臨床治療主要集中于漸凍期和凍結期，部分患者夜間疼痛難忍或凍結期較長，嚴重影響了患者的正常工作和生活。目前多通過臨床表現、查體、結合詢問病史等對病變部位與疾病進行診斷，但無法準確判定患者病情，并精準進行臨床分期診斷[1]。肌骨超聲是肩部疾病診斷的常見影像學檢查方式之一，其對機體骨骼肌軟組織病變具有較高的分辨率，通過對肩關節(jié)后部進行掃查，可以精準地對凍結肩臨床分期進行判定，為疾病的治療提供有利指導[2-3]。但是，臨床上關于單側凍結肩不同臨床分期的肌骨超聲半定量評分及病情狀況的報道并不多見，故設立本研究，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院2018年1月至2021年11月收治的821例單側凍結肩患者，將其作為疾病組，另選取同期接受體檢的800例健康人群，將其作為正常組，開展前瞻性研究。正常組研究對象中男性345例，女性455例；年齡45～55歲，平均（51.10±2.68）歲。疾病組患者中男性360例，女性461例；年齡44～57歲，平均（51.05±2.66）歲；左側257例，右側564例；臨床分期[4]：經關節(jié)鏡檢查顯示1期315例（肩部疼痛，晚上明顯，肩部逐漸僵硬），2期256例（疼痛逐漸改善，但肩關節(jié)僵硬癥狀仍存在或惡化，肩關節(jié)活動范圍縮?。?，3期250例（肩部僵硬改善，肩關節(jié)活動度逐漸恢復）。對比兩組研究對象性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：疾病組患者均符合《肩關節(jié)周圍炎（ZYYXH/T378—2012）》[5]中的相關診斷標準者，且患者為單側肩關節(jié)疼痛、活動受限，單側凍結肩；肩關節(jié)X線檢查骨質未見明顯異常者；認知正常，意識清晰者等。排除標準：肩關節(jié)處有外傷史、手術史者；合并類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可引發(fā)關節(jié)炎的自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并腦血管疾病、癌癥者等。本研究經北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查之前需對兩組研究對象進行全面健康宣教，使其了解本次研究的目的，形成對肌骨超聲檢測的正確認知，以提升檢查的依從性與檢查效果。引導兩組研究對象調整體位至側臥位，保持肩膀向前屈，向內旋的姿勢。由同一組醫(yī)師進行超聲檢查操作。選用彩色多普勒超聲診斷儀（日本佳能公司，型號：Aplio 500），采用11L4線陣探頭，將探頭置于肩胛岡下方，對肱骨頭和關節(jié)盂唇進行掃查，記錄肩后方關節(jié)囊厚度（指盂唇邊緣外側5 mm處的關節(jié)囊厚度）、盂肱距離（盂唇邊緣至肱骨頭的距離）。均嚴格按照要求測量3次，取平均值作為最終的數據結果。

1.3 觀察指標 ①采用肌骨超聲檢測并比較兩組研究對象肩后方關節(jié)囊厚度和盂肱距離。②根據臨床分期情況，比較疾病組不同臨床分期患者肩后方關節(jié)囊厚度和盂肱距離。③比較疾病組不同臨床分期患者肩關節(jié)功能和疼痛程度，其中肩關節(jié)功能采用肩關節(jié)功能評分量表（Constant-Murley）[6]進行評估，涉及疼痛程度（15分）、日常生活（20分）、肩關節(jié)活動度（40分）、肌力（25分），總分100分，評分越高說明肩關節(jié)功能恢復越好；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分評估疾病組不同臨床分期患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強烈。④分析疾病組不同臨床分期患者典型病例肌骨超聲檢測圖片。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析處理數據，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象患側肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離 疾病組患者患側肩后方關節(jié)囊厚度顯著高于健側及正常組研究對象左、右側，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；正常組研究對象左、右側肩后方關節(jié)囊厚度，以及兩組研究對象盂肱距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組研究對象肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

表1 兩組研究對象肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

注：與健側比，△P＜0.05；與正常組右側比，▲P＜0.05。

組別 例數 肩后方關節(jié)囊厚度 盂肱距離正常組 800左側 右側 左側 右側1.16±0.56 1.15±0.33 2.24±0.22 2.25±0.34疾病組 821患側 健側 患側 健側1.27±0.15△▲ 1.13±0.20 2.21±0.45 2.22±0.48 t值 5.432 1.480 1.698 1.449 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 疾病組不同臨床分期患者肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離 與健側比，疾病組1期患者患側盂肱距離顯著延長；2期患者患側肩后方關節(jié)囊厚度顯著升高，患側盂肱距離顯著縮短；疾病組1期患者患側肩后方關節(jié)囊厚度顯著低于2、3期，且2期患側顯著高于3期，疾病組1期患者患側盂肱距離顯著長于2、3期，2期顯著短于3期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 疾病組不同臨床分期患者肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

表2 疾病組不同臨床分期患者肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

注：與1期比，*P＜0.05；與2期比，#P＜0.05；與健側比，△P＜0.05。

臨床分期 例數 肩后方關節(jié)囊厚度 盂肱距離患側 健側 患側 健側1期 315 1.06±0.10 1.06±0.45 3.32±0.35△ 2.20±0.55 2期 256 1.50±0.24*△ 1.15±0.43 1.95±0.29*△ 2.27±0.65 3 期 250 1.17±0.18*# 1.13±0.53 2.13±0.27*# 2.17±0.70 F值 452.748 2.936 1 690.800 1.697 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 疾病組不同臨床分期患者Constant-Murley、VAS評分 疾病組3期患者Constant-Murley評分顯著高于1、2期，且1期顯著高于2期；疾病組3期患者VAS評分顯著低于1、2期，且2期顯著低于1期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 疾病組不同臨床分期患者Constant-Murley、VAS 評分比較 (±s, 分 )

表3 疾病組不同臨床分期患者Constant-Murley、VAS 評分比較 (±s, 分 )

注：與1期比，*P＜0.05；與2期比，#P＜0.05。Constant-Murley：肩關節(jié)功能評分量表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

臨床分期 例數 Constant-Murley評分 VAS評分1期 315 43.51±6.54 6.74±1.98 2期 256 35.69±5.40* 3.82±1.31*3 期 250 68.49±7.12*# 1.56±0.65*#F值 1 828.600 878.356 P值 ＜0.05 ＜0.001

2.4 典型病例分析 某患者，女，52歲，右側肩關節(jié)疼痛2個月，臨床分期為1期，肌骨超聲表現為右側盂肱距離增大（箭頭所示為右側盂肱距離），見圖1-A；某患者，女，58歲，左側肩關節(jié)疼痛伴活動受限6個月，臨床分期為2期，肌骨超聲表現為左側肩后方關節(jié)囊模糊、增厚（箭頭所示為左側肩后方關節(jié)囊），見圖1-B；某患者，男，48歲，左側肩關節(jié)疼痛伴活動受限12個月，臨床分期為3期，肌骨超聲表現為左側肩后方關節(jié)囊及盂肱距離正常（左側箭頭所示為肩后方關節(jié)囊，右側箭頭所示為盂肱距離），見圖1-C。

圖1 單側凍結肩患者肌骨超聲圖片

3 討論

凍結肩也被稱為肩周炎，近年來發(fā)病率較高，其臨床表現為肩關節(jié)活動功能受限，并伴有劇烈疼痛[8]。一般而言，凍結肩為自限性疾病，病情達到一定程度后會自行緩解，但是病程較長，患者在此過程較為痛苦，導致生活質量水平嚴重下降。因此，凍結肩發(fā)生之后，必須及時采取有效的措施加以治療，從而使患者及早恢復正常的生活狀態(tài)。早期對患者進行分期判斷能夠為臨床治療提供科學的依據，從而有助于提高臨床療效，改善患者預后。

超聲已被廣泛應用于各類疾病的早期篩查中，并取得了良好的效果，受到了高度認可。肌骨超聲是近年來隨著影像技術不斷發(fā)展應運而生的新興超聲檢查技術，其具有無創(chuàng)、操作簡單、禁忌證少、短期內可反復檢查及實現實時動態(tài)觀察等優(yōu)點[9]。一方面，目前肌骨超聲使用高頻探頭對肌肉骨骼系統(tǒng)疾病進行診斷，可使細微分辨率顯著提高，清晰顯示肌肉、肌腱、周圍神經等淺表軟組織結構及其發(fā)生的病變，如腫瘤、損傷引起的結構異常，可提供其他影像學檢查無法得到的重要診斷信息；另一方面，其使用的高頻分辨率探頭可以提供清晰的動態(tài)解剖圖像，實現動態(tài)與靜態(tài)結合，患側與健側對比的超聲圖像，可從任意方向和角度觀察關節(jié)病變程度，為患者病理特征的評估提供更豐富的信息[10-11]。

有研究指出，凍結肩患者在不同臨床分期肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離等指標會表現出一定的差異[12]。因此，通過對凍結肩患者采用肌骨超聲測量肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離等指標，有利于對臨床分期進行評定。本研究結果中，疾病組患者患側肩后方關節(jié)囊厚度顯著高于健側及正常組研究對象左、右側，說明單側凍結肩患者和正常人群在肩后方關節(jié)囊厚度方面存在較大的差異。本研究中進一步對不同臨床分期單側凍結肩患者患側、健側肩后方關節(jié)囊厚度和盂肱距離進行分析，結果顯示，疾病組1期患者患側和健側肩后方關節(jié)囊厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義，但盂肱距離方面，患側顯著高于健側，其原因可能在于，凍結肩早期關節(jié)鏡下可見肩關節(jié)囊彌漫性紅斑，關節(jié)囊大量滲出液，可能是由于早期滑膜充血、滲出液增多，從而導致關節(jié)腔容量增大，關節(jié)囊與關節(jié)面分離[13]。盂肱距離延長是凍結肩1期特征性超聲表現，對早期凍結肩的診斷具有重要的臨床意義。對于2期患者而言，患側肩后方關節(jié)囊厚度顯著高于健側，盂肱距離顯著短于健側，這可能是因為，滲出反應和炎癥發(fā)展嚴重導致肩后方關節(jié)囊厚度增加，而此過程中肩周關節(jié)囊纖維化速度加快，導致韌帶和肌肉受到影響，盂肱距離隨之縮短[14]。本研究中對比3期患者肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離發(fā)現，患側和健側比較，差異均無統(tǒng)計學意義，其原因在于3期患者病情逐漸恢復，肩后方關節(jié)囊、盂肱距離也隨之恢復[15]。本研究結果還顯示，疾病組3期患者Constant-Murley評分顯著高于1、2期，且1期顯著高于2期，VAS評分顯著低于1、2期，且2期顯著低于1期，其原因在于Constant-Murley、VAS評分與病情的發(fā)展變化密切相關，1期患者病情嚴重，Constant-Murley評分較低，疼痛程度較為嚴重，3期患者處于恢復期病情較輕，Constant-Murley評分較高，疼痛程度較輕。

綜上，單側凍結肩患者中，臨床分期不同，肩功能、疼痛情況等存在不同，其中1期和2期患者肩關節(jié)活動受限逐漸嚴重，3期患者開始緩解，疼痛程度則隨著分期的增加而減輕，通過肌骨超聲測量肩后方關節(jié)囊厚度、盂肱距離，可以為單側凍結肩的臨床分期提供參考，具有較高的臨床應用與推廣價值。