張 斌

（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211500）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床常見的一種下肢骨折疾病，其發(fā)病原因主要包括行走不慎摔傷、交通事故、高處跌落等。目前臨床多采用手術(shù)方法治療，其中以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，該方法雖可使其骨折部位得到良好恢復(fù)，但術(shù)后患者常會出現(xiàn)腫脹、疼痛感，以及關(guān)節(jié)活動受阻，因此術(shù)后的康復(fù)干預(yù)十分關(guān)鍵[1]。常規(guī)功能康復(fù)治療主要圍繞患者疾病恢復(fù)情況實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，但是缺乏針對性，因而整體療效不佳[2]。個(gè)性化功能康復(fù)在實(shí)施的過程中，主要是在對患者個(gè)體情況充分了解的基礎(chǔ)之上制定出個(gè)性化運(yùn)動計(jì)劃，可有效改善患者踝關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折的病機(jī)在于氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不暢，應(yīng)予以消腫止痛、活血化瘀的治療原則[4]。中藥熏洗為中醫(yī)常見療法，其組方包括透骨草、威靈仙、雞血藤等，可促進(jìn)皮膚與腠理開竅，起到舒筋活絡(luò)之功效，在髖部骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后等患者中取得了顯著的效果[5]；通過中醫(yī)推拿按摩治療，可對患者肌群、穴位等實(shí)施按摩，進(jìn)而產(chǎn)生行氣止痛、舒經(jīng)活絡(luò)的效果[6]?；诖耍狙芯恐荚谔接懼兴幯?、推拿按摩聯(lián)合個(gè)性化功能康復(fù)對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年10月至2021年12月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡24～77歲，平均（49.72±3.90）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～28.3 kg/m2，平均（23.31±1.06） kg/m2；高處墜落8例，交通事故14例，扭傷5例，其他原因3例；骨折部位右側(cè)11例，左側(cè)19例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡23～75 歲，平均（49.66±3.82）歲；BMI 18.7～28.1 kg/m2，平均（23.24±1.02） kg/m2；高處墜落7例，交通事故13例，扭傷6例，其他原因4例；骨折部位：右側(cè)12例，左側(cè)18例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《臨床骨科診斷與治療》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《骨科診療與中醫(yī)康復(fù)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療者；閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，首次骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)開放性骨折者；其他因素所致踝關(guān)節(jié)病變者；無法耐受功能鍛煉者；患有嚴(yán)重肝、腎等重要臟器疾病者等。研究經(jīng)南京市六合區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與康復(fù)方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前對患者患病部位進(jìn)行X線檢查，并采取CT三維建模的方式加以處理，之后評估患者關(guān)節(jié)損傷面的塌陷程度，最終制定出針對性的手術(shù)治療計(jì)劃。手術(shù)過程中的順序按照外踝、后踝、內(nèi)踝。外踝在接受手術(shù)治療時(shí)，內(nèi)固定材料為腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板；后踝在接受手術(shù)治療時(shí)，其固定材料選擇螺釘或后踝解剖型鎖定鋼板；內(nèi)踝在接受手術(shù)治療時(shí)，其內(nèi)固定材料主要依據(jù)骨折塊大小選擇空心螺釘或克氏針聯(lián)合張力帶鋼絲。

1.2.2 康復(fù)方法 完成手術(shù)治療后，兩組患者分別采取不同的功能康復(fù)干預(yù)治療。對照組患者采取術(shù)后常規(guī)功能康復(fù)治療措施：術(shù)后6～8周的時(shí)間內(nèi)予以石膏固定，并采取常規(guī)抗感染治療。術(shù)后前3 d采取下肢靜脈泵治療，預(yù)防患者下肢腫脹、瘀血，從術(shù)后第4天開始，患者所采取的康復(fù)治療方法主要為下肢持續(xù)性的被動運(yùn)動，以患者無疼痛感受為前提，確保其踝關(guān)節(jié)可以達(dá)到既定的生理活動度。術(shù)后第10天，康復(fù)治療方法主要為踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動的相關(guān)訓(xùn)練。術(shù)后2周，康復(fù)治療方法主要以非負(fù)重站立活動為主。術(shù)后3～4周，采用X線檢查的方式觀察患者踝關(guān)節(jié)骨折線恢復(fù)情況，并結(jié)合實(shí)際檢查結(jié)果指導(dǎo)其開展負(fù)重行走訓(xùn)練等相關(guān)康復(fù)治療。

觀察組患者開展個(gè)性化功能康復(fù)治療的方式：術(shù)后結(jié)合患者軟組織、骨折情況等綜合性評估其康復(fù)運(yùn)動的安全性，進(jìn)而制定出更具針對性的康復(fù)運(yùn)動干預(yù)治療計(jì)劃，主要方法如下：①術(shù)后將石膏托固定在功能位，抬高其下肢，于手術(shù)完成后第2天開始采取肌肉收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)其開展足趾練習(xí)、膝關(guān)節(jié)練習(xí)，15～30 min/次，3～4次/d。②術(shù)后1周開展紅外線輻射器照射治療，30 min/次，2次/d，照射距離約為30 cm。③術(shù)后3周結(jié)合患者實(shí)際情況將石膏拆除，并于骨圓釘拔除后，利用下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器開展康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動，30 min/次，3次/d。在此過程中需注意不要過量活動，防止后踝骨片再次出現(xiàn)撕脫問題，同時(shí)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)當(dāng)以患者自身可承受的活動范圍為宜。另外，對患者進(jìn)行中藥熏洗治療，其方劑組成包括透骨草、威靈仙、雞血藤、伸筋草各30 g，千年健、劉寄奴各15 g，荊芥、蘇木各10 g，以水煎法煎至藥液后對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行熏洗，1劑/d。定期通過X片檢查的方式對患者骨折愈合情況進(jìn)行復(fù)查，逐步從扶拐過渡到負(fù)重，直至完全治愈。④于術(shù)后2～7 d對患者實(shí)施中醫(yī)推拿按摩治療，選擇其足背、小腿三頭肌、脛骨前肌實(shí)施踝關(guān)節(jié)肌群按摩，每個(gè)位置按摩時(shí)間需控制在3 min左右。穴位按摩以昆侖穴、商丘穴、足三里穴為主，每個(gè)穴位的按壓時(shí)間控制在1 min左右，均3次/d。于術(shù)后1周將陽陵泉穴、照海穴、懸鐘穴、太溪穴等增加為中醫(yī)按摩穴位，每個(gè)穴位按摩時(shí)間控制在30 s左右，每個(gè)肌群按摩時(shí)間控制在1 min左右，3次/d。兩組患者治療周期均為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者臨床療效，參照《臨床骨科診斷與治療》[7]中的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，治療后患者踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀均全部消失，能夠自如活動，且步態(tài)正常，在X線透視下，其骨折部位完全愈合為優(yōu)秀；治療后，患者踝關(guān)節(jié)輕微腫脹，同時(shí)伴有輕微疼痛，踝關(guān)節(jié)活動度＞正?；顒佣鹊?5%，步態(tài)未見異常，在X線透視下，其骨折部位未出現(xiàn)畸形，愈合良好為良好；治療后，患者踝關(guān)節(jié)輕度腫脹并伴有輕度疼痛，正?；顒佣鹊?0%＜踝關(guān)節(jié)活動度≤正?；顒佣鹊?5%，步態(tài)會受到一定影響，在X線透視下，其骨折部位存在輕微畸形問題，愈合狀態(tài)不佳為尚可；治療后，患者踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，在處于行走或靜息狀態(tài)下均會出現(xiàn)明顯的疼痛感，踝關(guān)節(jié)活動度≤正常活動度的50%，步態(tài)處于跛行狀態(tài)，在X線透視下，其骨折部位存在明顯畸形，甚至可通過外觀觀察的方式直接看出異常為較差。臨床總有效率=優(yōu)秀率+良好率。②對比兩組患者治療前后的踝關(guān)節(jié)活動度，包括伸、屈、旋前、旋后、負(fù)重時(shí)的內(nèi)翻及外翻，采用關(guān)節(jié)角度尺（上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司，型號為F-JDC）進(jìn)行測量。③對比兩組患者治療前后炎性因子水平的變化，分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平，所選設(shè)備經(jīng)由深圳市亞輝龍生物科技有限公司生產(chǎn)，所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)完成。④比較兩組患者治療前后簡明健康調(diào)查量表（SF-36）評分[9]，包括生理功能、精神健康、總體健康、活力、社會功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能8項(xiàng)，每項(xiàng)分值范圍均為0～100分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位、深靜脈血栓、傷口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 踝關(guān)節(jié)活動度 治療后兩組患者伸、屈、旋前、旋后活動度與治療前比均增大，且觀察組大于對照組，負(fù)重時(shí)內(nèi)翻、外翻活動度與治療前比均減小，且觀察組小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表 2 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較 (±s, °)

表 2 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較 (±s, °)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 伸 屈 旋前 旋后治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 5.20±1.10 6.32±1.14* 16.20±1.37 19.66±1.65* 8.73±1.38 10.32±1.57* 15.20±1.70 16.21±1.78*觀察組 30 5.29±1.03 7.07±1.46* 15.91±1.33 23.11±1.62* 8.85±1.41 14.82±1.54* 15.35±1.67 18.73±1.34*t值 0.327 2.218 0.832 8.172 0.333 11.207 0.345 6.195 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)負(fù)重時(shí)內(nèi)翻外翻治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 8.40±0.78 5.08±0.96* 13.82±1.49 7.21±1.33*觀察組 30 8.35±0.81 4.21±0.67* 13.79±1.52 6.36±0.87*t值 0.244 4.070 0.077 2.929 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平 治療后兩組患者血清CRP、IL-6、IL-8水平均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) IL-8(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 52.72±8.03 35.82±5.58* 129.98±21.08 110.82±27.41* 78.86±11.02 59.98±8.77*觀察組 30 53.69±8.55 29.03±5.41* 130.87±20.66 85.96±16.02* 78.95±10.28 55.03±7.65*t值 0.453 4.785 0.165 4.289 0.033 2.330 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 SF-36評分 治療后兩組患者生理功能、精神健康、總體健康、活力、社會功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能評分與治療前比均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較(±s, 分)

表4 兩組患者SF-36評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康調(diào)查量表。

組別 例數(shù) 生理功能 精神健康 總體健康 活力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 67.86±3.79 88.85±3.64* 67.90±3.84 88.38±3.93* 67.62±4.03 89.26±3.08* 67.61±5.42 89.09±4.07*觀察組 30 68.72±4.84 94.07±2.46* 67.98±4.37 94.26±2.17* 67.58±3.12 94.40±1.89* 67.47±5.64 94.29±2.49*t值 0.766 6.508 0.075 7.174 0.043 7.791 0.098 5.969 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 社會功能 生理職能 軀體疼痛 情感職能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 68.39±5.41 88.72±4.23* 67.44±3.59 88.32±3.82* 67.65±4.15 89.27±3.35* 67.52±4.33 89.28±4.53*觀察組 30 68.33±5.52 95.08±2.13* 67.67±3.64 94.72±2.33* 67.63±3.28 94.28±2.75* 67.80±4.81 94.25±2.52*t值 0.042 7.355 0.246 7.834 0.020 6.331 0.236 5.251 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 對照組患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬2例，骨折移位2例，深靜脈血栓1例，傷口感染3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%（8/30）；觀察組患者出現(xiàn)傷口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30），經(jīng)比較，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.706，P＜0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為常見的臨床疾病，其為創(chuàng)傷性骨折的一種，患病后會使患者活動受到限制，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折患者最為常見的方法，通過治療，患者踝關(guān)節(jié)正常行動能力可得到恢復(fù)，但是術(shù)中往往需剝離患者骨膜與韌帶軟組織，使機(jī)體出現(xiàn)新創(chuàng)傷，因此影響患者預(yù)后效果。而為了進(jìn)一步提升其預(yù)后效果，往往需要在術(shù)后對患者施以科學(xué)的康復(fù)治療措施，確保患者肢體功能恢復(fù)效果得以提升。

在常規(guī)功能康復(fù)工作開展中，往往內(nèi)容比較固定單一，無法滿足不同病情患者的實(shí)際需求，因此會使術(shù)后康復(fù)效果受到影響。個(gè)性化功能康復(fù)可以在患者完成手術(shù)后對其康復(fù)運(yùn)動的安全性展開綜合性評估，從而制定出更具針對性的康復(fù)計(jì)劃，使患者的實(shí)際需求得到滿足。個(gè)性化功能康復(fù)的內(nèi)容主要包括：在對患者病情做出評估后，能夠通過紅外線輻射器照射治療的方式緩解肌肉痙攣問題，使機(jī)體局部血液循環(huán)良好改善，進(jìn)而提升預(yù)后恢復(fù)效果；通過下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器輔助康復(fù)治療，不但能夠?qū)∪鈴U用性萎縮產(chǎn)生有效的控制作用，而且也同樣可以對局部血液循環(huán)加以改善，減少深靜脈血栓的形成，對于降低因長時(shí)間制動而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連等問題起到有效的預(yù)防作用；在實(shí)施的過程中，按照循序漸進(jìn)的基本原則，使患者運(yùn)動難度隨機(jī)體的康復(fù)進(jìn)程而逐漸增加，因此能夠?qū)Υ龠M(jìn)臨床療效的提升產(chǎn)生積極作用[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折后由于骨斷筋傷、經(jīng)脈受損、氣滯血瘀導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞；風(fēng)濕寒邪可進(jìn)一步侵襲筋骨，引發(fā)踝關(guān)節(jié)與周圍組織僵硬、關(guān)節(jié)活動障礙[11]。中藥熏洗是指將藥物通過熱力和藥物的協(xié)同作用，透過皮膚表層直達(dá)病變部位，迅速發(fā)揮作用，可改善踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解腫脹和疼痛。中藥熏洗方中透骨草、威靈仙可舒筋活血、散瘀消腫；雞血藤、伸筋草可舒筋通絡(luò)；千年健、劉寄奴可散瘀止痛、強(qiáng)筋骨；荊芥、蘇木可止血、消腫、止痛，諸藥合用，共奏舒筋通絡(luò)、散瘀消腫之功效[12]。同時(shí)在此基礎(chǔ)上配合推拿按摩，可調(diào)動踝關(guān)節(jié)軟組織與相關(guān)組織的運(yùn)動感覺，縮小角度位移和弧度位移，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)，改善活動障礙[13]。本研究中，治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，伸、屈、旋前、旋后活動度均大于對照組，負(fù)重時(shí)內(nèi)翻、外翻活動度均小于對照組，表明將中藥熏洗、推拿按摩聯(lián)合個(gè)性化功能康復(fù)應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)，臨床療效顯著。

臨床研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血清炎性因子作為患者機(jī)體受創(chuàng)時(shí)的應(yīng)激性指標(biāo)，其變化幅度較為明顯[14]。IL-6通過激活中性粒細(xì)胞促進(jìn)炎性介質(zhì)產(chǎn)生，可直接反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度；IL-8通過刺激炎性細(xì)胞釋放相關(guān)酶，進(jìn)一步損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致患者炎癥反應(yīng)與組織損傷加重；CRP屬于一種急性炎癥反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)蛋白，其能夠促進(jìn)吞噬、調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫并激活補(bǔ)體，其水平升高可通過補(bǔ)體造成組織損傷。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，透骨草中含有酚類化合物、生物堿等物質(zhì)，能夠起到鎮(zhèn)痛、抗炎、改善微循環(huán)等作用；威靈仙提取物總皂苷，能夠起到止血鎮(zhèn)痛、抗炎等效果[15]。同時(shí)個(gè)性化功能康復(fù)會從足部低強(qiáng)度、小范圍的活動開始實(shí)施，并逐步向負(fù)重訓(xùn)練開始過渡，可以確保運(yùn)動康復(fù)具有更強(qiáng)的合理性、科學(xué)性，使踝關(guān)節(jié)靈活性得到良好恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的有效提升，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。本研究中，治療后觀察組患者血清炎性因子水平、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，SF-36評分高于對照組，提示中藥熏洗、推拿按摩聯(lián)合個(gè)性化功能康復(fù)對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

綜上，中藥熏洗、推拿按摩聯(lián)合個(gè)性化功能康復(fù)應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后治療，可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，臨床療效顯著，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，因而具有更高的臨床使用價(jià)值，值得臨床大力推廣。