黃 超，李桓毅，欒 峰，崔鎖明

（中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212008）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的關(guān)節(jié)性疾病，該病好發(fā)于中老年人群，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙或者疼痛，引起肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，直接影響患者的日常生活。針對(duì)該疾病的特殊性，對(duì)于KOA患者應(yīng)盡早采取合理的治療方式，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均是常見的治療KOA的手術(shù)方式，其中膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是通過關(guān)節(jié)鏡的輔助有效清除KOA患者體內(nèi)的炎癥致病因子，緩解KOA患者疼痛，但是該手術(shù)方式僅僅是一種清理術(shù)，雖可緩解癥狀但是無法徹底根除病變，預(yù)后效果不佳[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則是近年來逐漸興起的治療膝關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方式，通過人工關(guān)節(jié)部件代替機(jī)體損壞關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可有效緩解晚期膝關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)也可提高患者生活質(zhì)量[3-4]?；诖耍狙芯恐荚诜治鋈リP(guān)節(jié)置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)功能與骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)收治的70例KOA患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為對(duì)照組（35例）和觀察組（35例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性15例；年齡50～78歲，平均（63.99±2.38）歲；合并疾病：糖尿病20例，高血壓16例。觀察組患者中男性21例，女性14例；年齡51～78歲，平均（64.13±2.41）歲；合并疾?。禾悄虿?2例，高血壓17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科學(xué)》[5]中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查、膝關(guān)節(jié)鏡檢查及臨床檢查等確診者；具備良好手術(shù)指征者；膝關(guān)節(jié)處存在僵硬、疼痛等臨床癥狀者；存在關(guān)節(jié)緣骨贅者；存在膝關(guān)節(jié)間隙狹窄者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；嚴(yán)重血液性疾病、感染性疾病者；合并精神疾病或者認(rèn)知障礙者等。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，采取硬膜外麻醉方式，輔助患者取仰臥體位，于大腿根部綁扎止血帶，選擇髕韌帶前內(nèi)、前外側(cè)為手術(shù)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，灌洗關(guān)節(jié)，按髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩、髕骨關(guān)節(jié)、脛骨關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)半月板、交叉韌帶順序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)探查，在關(guān)節(jié)鏡視野下清理病變組織，清除軟骨與軟骨碎片，借助射頻、刨刀及髓核對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整，打磨軟骨，清除游離體，沖洗關(guān)節(jié)腔，并進(jìn)行抽吸，完成抽吸后縫合切口，加壓包扎，冰敷12 h，于術(shù)后48 h將引流管移除。觀察組患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，輔助患者取仰臥體位，選擇硬膜外麻醉方式，應(yīng)用止血帶，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。選擇患膝正中作切口，逐層切開直至髕骨內(nèi)側(cè)，于該位置切開關(guān)節(jié)囊，明確關(guān)節(jié)病變情況，清理半月板和關(guān)節(jié)腔（沿脛骨內(nèi)側(cè)），之后切除骨贅、磨損的半月板、交叉韌帶，以及髕下脂肪墊，使術(shù)區(qū)充分暴露，需根據(jù)患者自身情況對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解進(jìn)行處理，然后徹底清除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅組織。在脛骨平臺(tái)中線使用骨錐定位，利用截骨導(dǎo)向器，將脛骨、股骨進(jìn)行截骨處理，再根據(jù)截骨選擇合適的假體試模，測(cè)試位置活動(dòng)良好后安裝假體，確保假體平衡與穩(wěn)定，之后注入骨水泥固定假體，待軟組織平衡后固定髕骨位置，松止血帶，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，然后放置引流管，逐層縫合切口，進(jìn)行加壓包扎，冰敷48～72 h之后，移除引流管。兩組患者移除引流管后均給予抗凝血、抗感染治療，并于術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)《骨科學(xué)》[5]中的相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后1個(gè)月兩組患者的療效進(jìn)行評(píng)估，其中疼痛、行走功能障礙等癥狀基本消失，美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）[6]＞ 85分為顯效；疼痛、行走功能障礙等癥狀有所改善，KSS評(píng)分60～85分為有效：疼痛、行走功能障礙等改善不明顯，KSS評(píng)分＜60分為無效?？傆行?顯效率+有效率。②膝關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）[7]評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)定內(nèi)容包括疼痛（30分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18分）、行走功能（22分）、屈曲畸形（10分）、關(guān)節(jié)肌力（10分）、穩(wěn)定性（10分），總分100分，評(píng)分越高表示患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。③骨代謝。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月骨代謝指標(biāo)，采集空腹靜脈血4 mL，離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心時(shí)間10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定血清β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）、核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）、核因子-κB受體活化因子（RANK）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；HSS評(píng)分及血清 β-CTX、RANKL、RANK 水平為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后1個(gè)月觀察組患者臨床治療總有效率較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走功能、屈曲畸形、關(guān)節(jié)肌力、穩(wěn)定性等HSS評(píng)分較術(shù)前升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HSS評(píng)分比較(±s, 分)

表2 兩組患者HSS評(píng)分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

組別 例數(shù) 疼痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 行走功能術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 35 15.38±1.21 20.41±2.16* 10.05±1.48 13.01±1.86* 7.18±1.22 8.62±1.48*觀察組 35 15.42±1.26 24.56±2.41* 10.12±1.52 15.41±1.26* 7.25±1.17 10.41±1.56*t值 0.135 7.586 0.195 6.320 0.245 4.925 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 屈曲畸形 關(guān)節(jié)肌力 穩(wěn)定性術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 35 5.48±1.21 7.22±1.31* 6.51±0.78 7.62±1.01* 7.08±1.52 8.06±0.89*觀察組 35 5.52±1.23 8.06±1.45* 6.48±0.77 8.66±1.18* 7.12±1.56 8.96±0.41*t值 0.137 2.543 0.162 3.961 0.109 5.434 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 骨代謝指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清β-CTX、RANKL、RANK水平較術(shù)前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清β-CTX、RANKL、RANK水平比較(±s)

表3 兩組患者血清β-CTX、RANKL、RANK水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。β-CTX：β-膠原降解產(chǎn)物；RANKL核因子-κB受體活化因子配體；RANK：核因子-κB受體活化因子。

組別 例數(shù) β-CTX(pg/mL) RANKL(pg/L) RANK(ng/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 35 0.83±0.12 0.61±0.09* 47.89±4.58 37.45±4.01* 7.45±1.01 6.21±1.09*觀察組 35 0.84±0.11 0.42±0.07* 47.01±4.62 26.15±3.56* 7.15±1.56 5.14±1.11*t值 0.363 9.859 0.800 12.467 0.955 4.069 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

KOA是由膝關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥和慢性勞損引起的關(guān)節(jié)軟骨變性疾病，軟骨下骨的反應(yīng)性損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的一系列癥狀和體征發(fā)生。現(xiàn)階段對(duì)于KOA的治療，分為保守治療與手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)適用膝關(guān)節(jié)處腫脹、疼痛者的治療，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨修正與刮削，對(duì)半月板損傷組織進(jìn)行修切，研磨增生骨贅并且去除游離體，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛與不適[8]，但膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并非一種根治性的治療方法，雖可清除大多數(shù)引起關(guān)節(jié)疼痛的因素，其并未從根本上解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)炎的癥狀可能復(fù)發(fā)甚至惡化，對(duì)患者骨折處治療不徹底[9-10]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則是一種有效、徹底的手術(shù)治療方式，可解除膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形[11]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重點(diǎn)是使膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織保持平衡，避免假體的移動(dòng)、松動(dòng)、偏離，確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；同時(shí)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)通過保守治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛、無效的患者有顯著的治療效果，可提高KOA患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，延緩關(guān)節(jié)間的磨損，緩解患者疼痛，有利于對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月治療總有效率和膝關(guān)節(jié)HSS各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA的效果滿意，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

KOA是以局部關(guān)節(jié)軟骨退變?cè)斐傻娜硇怨莵G失，典型臨床病理表現(xiàn)為骨形成失衡、骨質(zhì)重吸收，引起骨代謝指標(biāo)的異常[14]。血清β-CTX屬于骨吸收標(biāo)志物，其水平同KOA關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度呈顯著正相關(guān)；血清RANKL主要與破骨細(xì)胞表面受體RANK相結(jié)合，其水平升高可引起破骨細(xì)胞分化、成熟，進(jìn)而破壞骨質(zhì)[15-16]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)（血清β-CTX、RANKL、RANK）水平與對(duì)照組比均下降，提示采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA患者，可顯著改善其骨代謝指標(biāo)。分析其原因在于，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有大量人工固定物，其穩(wěn)定性良好，也可徹底清除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅組織，不會(huì)破壞韌帶[17]；同時(shí)，其可有效保護(hù)骨折端血運(yùn)和局部軟組織的完整，減輕骨質(zhì)破壞，降低血清β-CTX、RANKL、RANK水平，改善骨代謝，從而促進(jìn)軟組織、骨折愈合，促使病情轉(zhuǎn)歸[18-19]。

綜上，相較于膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA患者，可以取得更滿意的治療效果，也可有效改善膝關(guān)節(jié)功能與骨代謝，值得臨床中推廣應(yīng)用。