劉 崢

（淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 淮安 223001）

腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，最終形成小的梗死灶。腔隙性腦梗死的常見發(fā)病部位多為腦動(dòng)脈末梢支，因此單支阻塞造成腦組織缺血壞死的范圍較小，危害相對(duì)較小，但其發(fā)病率較高，且隨著對(duì)腔隙性腦梗死的深入研究發(fā)現(xiàn)，部分腔隙性腦梗死患者伴有認(rèn)知功能障礙，可形成血管性癡呆，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。腔隙性腦梗死多由小血管病變所致，血管狹窄或閉塞不僅能夠誘導(dǎo)腔隙性腦梗死發(fā)病，還能對(duì)梗死部位造成持續(xù)低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死，促使病情進(jìn)展和認(rèn)知功能損害[2]。但目前臨床關(guān)于腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)影響因素的研究較少，基于此，本研究旨在探討腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素，為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年10月于淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院就醫(yī)的110例腔隙性腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙將其分為正常組[50例，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[3]評(píng)分≥ 26分為正常]和障礙組（60例，MoCA評(píng)分＜26分為障礙）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)理論與應(yīng)用》[4]中關(guān)于腔隙性腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT檢測(cè)診斷為腔隙性腦梗死者；入院前未接受抗凝、溶栓等治療者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦腫瘤、脫髓鞘、癲癇、腦炎、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；心、肝、腎等重要器官功能異常者；合并癡呆或其他原因引起認(rèn)知功能障礙的疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①根據(jù)淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院門診病歷及電子病歷系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，并收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否吸煙、是否酗酒、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并高血脂、腦白質(zhì)是否病變、文化程度、病灶部位、血漿同型半胱氨酸（Hcy）、血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血漿總膽固醇（TC）水平、血漿三酰甘油（TG）水平、血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。入院后，在患者平靜狀態(tài)下抽取6 mL空腹靜脈血，將其分為兩份，其中3 mL靜脈血，經(jīng)3 000 r/min離心15 min后取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（朕江生物科技股份有限公司，型號(hào)：Trapezium 900）測(cè)量血清hs-CRP水平；剩余3 mL靜脈血，經(jīng)抗凝處理后，以3 000 r/min離心15 min后取血漿，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量兩組患者血漿Hcy、TC、TG、LDL-C水平。②采用多因素Logistic回歸分析篩選影響腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 110例腔隙性腦梗死患者中有60例發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為54.55%；障礙組年齡＞60歲、吸煙、酗酒、合并糖尿病、合并高血壓、腦白質(zhì)病變、梗死部位為左側(cè)與雙側(cè)、血漿Hcy水平＞10 μmol/L、血清hs-CRP水平≥ 10 mg/L的患者占比均顯著高于正常組，障礙組患者血漿LDL-C水平顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 以腔隙性腦梗死患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡＞60歲、合并糖尿病、合并高血壓、腦白質(zhì)病變、梗死部位為左側(cè)、梗死部位為雙側(cè)均是影響腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 4.375、4.302、4.039、3.955、5.328、4.402，均P＜0.05），見表 2。

表2 影響腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腔隙性腦梗死是指受高血壓、高齡等因素的影響，大腦的小動(dòng)脈血管壁變厚，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，最終形成小的梗死灶。腔隙性腦梗死主要通過對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能網(wǎng)絡(luò)的完整性進(jìn)行破壞，影響大腦網(wǎng)絡(luò)中的有效通信，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，從而影響患者生存質(zhì)量[5]。因此，分析腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)治療方案，從而可最大程度降低腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞60歲、合并糖尿病、合并高血壓、腦白質(zhì)病變、梗死部位為左側(cè)、梗死部位為雙側(cè)均是腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，年齡 ＞ 60歲的腔隙性腦梗死患者，其機(jī)體各項(xiàng)功能下降，易合并多種疾病，同時(shí)膽堿能神經(jīng)細(xì)胞會(huì)逐漸發(fā)生退行性改變、萎縮及數(shù)量減少，導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)、記憶、思維等認(rèn)知功能逐漸衰退，進(jìn)而加大腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，臨床需加強(qiáng)對(duì)年齡 ＞ 60歲的患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，以降低其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。伴有糖尿病的腔隙性腦梗死患者由于血糖持續(xù)處于相對(duì)較高水平可增加血液黏度與凝固性，易導(dǎo)致血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性改變，而且微小血管有基底膜增厚和退行性改變，促使微小動(dòng)脈腔狹窄甚或閉塞；同時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列氧化應(yīng)激和神經(jīng)毒性反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)與腦部結(jié)構(gòu)組織異常改變，進(jìn)而影響腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能[7]；相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白參與了認(rèn)知功能損害的發(fā)生和進(jìn)展過程，且以記憶力、注意力及非語言能力的損害為主[8]。因此，臨床需嚴(yán)密觀察合并糖尿病的腔隙性腦梗死患者血糖水平變化情況，及時(shí)予以降血糖、抗凝治療，從而降低腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。合并高血壓的腔隙性腦梗死患者，血壓持續(xù)處于相對(duì)較高水平會(huì)損害腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，引起腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁病變、腦血管重構(gòu)、管腔直徑狹窄、淀粉樣血管病、腦萎縮等，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙減退[9]。所以，臨床針對(duì)合并高血壓的腔隙性腦梗死患者需進(jìn)行降血壓治療，以降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。腦白質(zhì)是保證軸突信息傳導(dǎo)功能正常的基礎(chǔ)，腦室邊緣系統(tǒng)通過其周圍的白質(zhì)與纖維在腦室周圍分別形成內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底邊緣環(huán)路和防御邊緣環(huán)路等智能系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)記憶、情緒、行為等智能活動(dòng)的信息傳遞[10]；而當(dāng)患者腦白質(zhì)發(fā)生缺血損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致前額葉、紋狀體、蒼白球和丘腦的信息通路中斷，從而致使患者認(rèn)知功能受損[11]；對(duì)于腦白質(zhì)病變的腔隙性腦梗死患者，應(yīng)提高自身免疫力、遵醫(yī)囑服藥，多與他人進(jìn)行溝通交流。相關(guān)研究顯示，左側(cè)大腦半球作為優(yōu)勢(shì)半球，其區(qū)域集中了大量與記憶、學(xué)習(xí)等功能有關(guān)的神經(jīng)纖維與神經(jīng)核團(tuán)，當(dāng)左側(cè)大腦半球發(fā)生梗死時(shí)，更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[12]；對(duì)于雙側(cè)病灶，特別是不同供血區(qū)的病灶，其能反映全腦的血液供應(yīng)水平和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的完整性，病灶多代表神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)阻斷較多，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[13]。因此，對(duì)于梗死部位為左側(cè)或雙側(cè)的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)知功能的專項(xiàng)訓(xùn)練，以降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。

綜上，腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括年齡＞60歲、合并糖尿病、合并高血壓、腦白質(zhì)病變、梗死部位為左側(cè)與雙側(cè)，臨床可據(jù)此給予針對(duì)性治療及干預(yù)措施，以最大程度降低腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。但本研究未對(duì)患者的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能變化情況進(jìn)行隨訪，因此在隨后的研究中，可延長隨訪觀察時(shí)間，開展進(jìn)一步的深入研究。