楊春紅，張 松，劉春榮，司加尚

（淮安市淮陰醫(yī)院神經外科，江蘇 淮安 223300）

腦出血為神經外科常見的一種疾病，其臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐及肢體活動不利等，具有進展速度快、起病急等特點，一旦發(fā)病，若不采取及時有效的治療措施，隨著病情的不斷加重，會嚴重威脅患者生命安全?，F(xiàn)階段臨床中多以保守、手術治療為主，但前者在治療的過程中具有起效慢、預后效果不佳等問題，而在手術治療中，大骨瓣開顱術能徹底地清除腦內血腫、降低顱內壓力，挽救生命，但往往存在創(chuàng)傷大、手術持續(xù)時間長、術后并發(fā)癥多等缺點[1]。小骨窗微創(chuàng)手術具有創(chuàng)口小、安全性高等優(yōu)勢，同時在進行治療時，可通過CT引導下確定手術部位，精準找到腦出血具體位置，采取準確引流，進而提高治療效果，利于術后患者恢復[2]?；诖?，本研究旨在探討小骨窗微創(chuàng)手術治療腦出血患者對其神經功能及血小板計數（PLT）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將淮安市淮陰醫(yī)院2017年2月至2020年12月期間收治的87例腦出血患者分為兩組。對照組44例中男、女患者分別為24、20例；年齡48～69歲，平均（58.62±2.53）歲；腦出血量28～55 mL，平均（44.28±3.47） mL；出血部位：后腦、皮質下、基底節(jié)、腦葉、額頂葉出血分別為5、6、20、5、8例。觀察組43例中男、女患者分別為24、19例；年齡46～68歲，平均（58.46±2.67）歲；腦出血量30～57 mL，平均（44.89±3.67） mL；出血部位：后腦、皮質下、基底節(jié)、腦葉、額頂葉出血分別為4、7、19、6、7例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關診斷標準者；經CT、MRI等影像學檢查確診為腦出血者；發(fā)病至入院時間 ＜ 24 h者；首次發(fā)病者等。排除標準：腦干出血和功能紊亂者；長期服用阿司匹林或凝血機制異常者；合并心、肺、腎等嚴重疾病無法耐受手術者；合并腦血管畸形、腦動脈瘤者等?；窗彩谢搓庒t(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 給予對照組患者大骨瓣開顱術治療：對患者施以全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在麻醉生效后，根據血腫位置于患者頭皮標記處作馬蹄形切口，切口長度10～15 cm，銑刀切開顱骨，形成骨瓣，骨瓣大小約8 cm×10 cm，然后在其距離皮層最淺部位的顳上回血腫處切開腦組織，進入到血腫腔后，對其具體血腫部位充分探查，然后進行抽吸，并將血腫清除，采用吸引器完成引流工作，止血操作通過電刀完成，使用氯化鈉溶液充分沖洗后，關注其是否存在滲血問題，無異常后，即可完成全面的血腫清理工作，并閉合手術切口。給予觀察組患者小骨窗微創(chuàng)手術治療，術前通過CT檢查的方式對患者血腫部位進行確定，然后施以全身麻醉，麻醉生效后，切開皮外血腫標記部位，長度約4 cm，然后建立骨窗，主要是在其顱骨部位進行鉆孔，同時建立3 cm×3 cm的骨窗，對患者硬腦膜進行懸吊處理，實施探針穿刺，接著切開腦皮質，直至血腫腔，仔細清除血腫，以電灼的方式進行止血。將血腫壁采用明膠海綿貼貼緊，并常規(guī)留置引流管。兩組患者均術后定期隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①治療效果：術后3個月患者意識恢復到清醒狀態(tài)、顱內血腫全部消失，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]降低 ＞ 75%，日常生活活動能力評定量表（ADL）評分[5]升高 ＞ 75%為顯效；術后3個月患者意識狀態(tài)得到良好改善、顱內血腫明顯減少，且NIHSS降低50%～75%，ADL評分升高50%～75%為有效；術后3個月患者意識無改善、顱內血腫未減少，NIHSS 評分降低 ＜ 50%，ADL 評分升高 ＜ 50% 為無效[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標：包括手術時間、術中出血量及術前、術后3個月ADL、NIHSS評分，分別使用ADL、NIHSS評分對患者日常生活能力與神經功能缺損情況進行評定，總分分別為100、42分，分值均與患者日常生活能力、神經缺損情況呈正比。③血常規(guī)與凝血功能指標：分別于術前、術后7 d采集兩組患者靜脈血4 mL，一部分血樣采用全自動血液細胞分析儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-7500（B） CS]檢測PLT水平；另一部分血樣經抗凝處理，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，取血漿，采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，型號：CS-5100）檢測血漿D-D、APTT、PT水平。④生活質量評分：采用簡明健康測量量表（SF-36）[6]評分對兩組患者術前、術后1年生活質量水平進行評定，包含生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康4項，每項評分均為100分，評分與生活質量呈正相關。⑤對比分析兩組患者隨訪期間并發(fā)癥（肺部感染、顱內感染、顱內再出血、下肢深靜脈血栓等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數據，計數資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 術后3個月觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床指標 觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組；與術前比，術后3個月兩組患者ADL評分均升高，觀察組高于對照組；NIHSS評分均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ADL：日常生活活動能力評定量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL)ADL評分(分) NIHSS評分(分)術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 44 187.65±22.41 282.51±23.20 42.70±3.58 67.18±5.92* 35.52±4.10 15.16±2.73*觀察組 43 115.46±23.45 150.36±10.48 42.65±3.54 75.24±4.11* 35.48±3.25 10.24±1.98*t值 14.682 34.103 0.065 7.361 0.050 9.604 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血常規(guī)與凝血功能指標 與術前比，術后7 d兩組患者PLT水平均升高，觀察組高于對照組；D-D水平均降低，觀察組低于對照組；APTT、PT均縮短，觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血常規(guī)與凝血功能指標比較(±s)

表3 兩組患者血常規(guī)與凝血功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。PLT：血小板計數；D-D：D-二聚體；APTT：活化部分凝血酶時間；PT：凝血酶原時間。

組別 例數 PLT(×109/L) D-D(mg/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 44 103.11±4.28 155.41±30.39* 1.98±0.38 0.72±0.25*觀察組 43 103.05±4.22 183.28±30.44* 1.97±0.46 0.51±0.14*t值 0.066 4.298 0.111 4.819 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 APTT(s) PT(s)術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 44 49.53±9.01 39.62±3.65* 14.25±2.14 12.25±0.33*觀察組 43 49.20±8.46 34.15±2.24* 14.30±2.07 10.78±0.54*t值 0.176 8.401 0.111 15.360 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 生活質量評分 術后1年兩組患者生活質量（生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康）評分與術前比均升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者生活質量評分比較(±s)

表4 兩組患者生活質量評分比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 生理功能 軀體疼痛 總體健康 精神健康術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年對照組 44 68.73±5.29 91.49±3.16* 68.51±5.19 91.18±2.19* 68.70±4.83 91.27±3.19* 68.53±4.36 90.59±2.83*觀察組 43 68.88±5.44 95.28±3.70* 68.57±5.72 95.60±2.98* 68.73±5.45 95.13±3.52* 68.67±4.52 95.12±3.07*t值 0.130 5.142 0.051 7.896 0.027 5.362 0.147 7.159 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 隨訪期間對照組患者發(fā)生肺部感染3例，顱內感染4例，顱內再出血1例，下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.73%（10/44）；觀察組患者發(fā)生肺部感染1例，顱內感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%（2/43），觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.976，P＜0.05）。

3 討論

腦出血是指非外傷性腦實質血管破裂引起的腦實質內出血，常在用力過猛、情緒激動、過度勞累、氣候變化等情況下發(fā)生，患者可出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐等癥狀，隨后可引發(fā)意識障礙、運動障礙等，嚴重影響患者生活質量與生命安全。大骨瓣開顱血腫清除術是一種較早用于治療腦出血的手術方式，在直視下手術，血腫清除較為徹底，止血效果確切；同時還能夠迅速降低顱內壓，并可以根據患者術中顱內壓情況決定是否去骨瓣減壓，但手術骨窗大、出血多，對患者造成的創(chuàng)傷重，且手術時間長，患者承受的手術風險較大[7]。

小骨窗微創(chuàng)手術可在直視下徹底清除血腫，止血效果良好，可迅速解除血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，還可以發(fā)現(xiàn)肉眼難以觀察的其他合并疾病，如外側裂海綿狀血管瘤，可于顯微鏡下夾閉、切除，不會傷及主干血管，效果顯著，能夠進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。另外，小骨窗微創(chuàng)手術所建立的切口較小，能夠通過穿刺通道的方式構建手術通道，減輕因手術牽拉對正常腦組織造成的損傷，進而改善患者神經功能，提高日常生活能力與生活質量水平[9]。本研究中，相比于對照組，觀察組患者治療總有效率、ADL評分、生活質量各項評分均升高，手術時間縮短，術中出血量減少，NIHSS評分與并發(fā)癥總發(fā)生率均降低，提示相比于大骨瓣開顱術治療，小骨窗微創(chuàng)手術治療腦出血患者，可有效縮短手術時間，減少出血量，改善神經缺損情況，提高日常生活能力，且療效顯著，安全性較高。

腦出血時，大量PLT活化、黏附、聚集，參與到止血與血栓形成過程，從而消耗了大量的血小板，致使PLT明顯減少。相關研究表明，患者在腦出血后能引起早期凝血與纖溶系統(tǒng)的異常改變，表現(xiàn)為凝血和纖溶均被激活，隨后以繼發(fā)性纖溶亢進為主，且隨著患者出血量的增多與病情的加重，PT、APTT會延長，血漿D-D會升高，因此，腦出血患者早期凝血功能的異常程度可以反映腦出血后腦損傷的嚴重程度[10]。本研究中，相比于對照組，術后7 d觀察組患者PLT水平升高，D-D水平降低，APTT、PT均縮短，提示相比于大骨瓣開顱術治療，小骨窗微創(chuàng)手術治療腦出血患者，可有效調節(jié)血常規(guī)與凝血功能指標，減少出血情況，促進患者病情恢復。分析其原因可能為，小骨窗微創(chuàng)手術在清晰視野下，術中可借助腦壓板多角度暴露血腫腔，能夠快速入顱清除術區(qū)血腫，徹底止血，不僅減少了血腫對腦組織的壓迫和血腫周圍炎癥反應等對腦組織的繼發(fā)性損害，也避免了再出血情況，從而改善凝血功能的異常情況[11]。

綜上，相比于大骨瓣開顱術治療，小骨窗微創(chuàng)手術治療腦出血患者，可有效調節(jié)血常規(guī)與凝血功能指標，縮短手術時間，減少出血量，改善神經缺損情況，提高日常生活能力與生活質量，且安全性較高，值得臨床進一步推廣應用。