王濤，楊海濤，蔡吉勇，蔣興紅

作者單位：1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院璧山醫(yī)院(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院)放射科，重慶402760；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016

本文為回顧性研究，經(jīng)過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2022-K30。

Merkel 細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)是一種罕見(jiàn)的、高侵襲性的皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多見(jiàn)于老年男性，最常出現(xiàn)在陽(yáng)光暴曬的地方，以頭頸部常見(jiàn)，其次為四肢，多發(fā)生于皮膚或皮下間隙，呈孤立性結(jié)節(jié)或軟組織腫塊。雖然MCC罕見(jiàn)，但全球發(fā)病率一直在上升。筆者在臨床工作中遇到一例大腿MCC 的病例并查閱相關(guān)文獻(xiàn)予以報(bào)道，以提高對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)及診斷。

患者男，66 歲，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左大腿近端腫塊3 年，直徑約3 cm，無(wú)疼痛和壓痛；1月前自覺(jué)包塊增大，半月前出現(xiàn)左下肢腫脹，呈凹陷性，2020年5月到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。查體可見(jiàn)左大腿近端皮膚隆起，可觸及直徑約8 cm 包塊，質(zhì)硬韌，邊界欠清，活動(dòng)度差，無(wú)明顯壓痛。MRI 表現(xiàn)為左大腿根部、腹股溝區(qū)腫塊，明顯分葉狀腫塊，邊界清晰，T1WI呈不均勻稍低信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)小片狀稍高信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，中央可見(jiàn)更高信號(hào)及小點(diǎn)狀低信號(hào)，鄰近肌肉受壓推移，界限清晰，周圍皮下脂肪間隙明顯水腫，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大(圖1)。PET-CT表現(xiàn)為左側(cè)腹股溝區(qū)軟組織密度腫塊，代謝活性明顯增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value)最大值達(dá)12.5，平均值為4.7，考慮惡性腫瘤(圖2)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤大小約11 cm×9 cm×6 cm，界尚清，底部包膜完整，切面灰白淺黃質(zhì)中，局部黏滑感，可見(jiàn)出血及壞死。術(shù)后病理證實(shí)為Merkel細(xì)胞癌，淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移(2/5) (圖3)。

討論 MCC 是皮膚罕見(jiàn)惡性腫瘤，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，目前全球發(fā)病率為1～16 例/100 萬(wàn)人每年，且每年在不斷增加[1]。臨床上以老年人暴露于陽(yáng)光部位常見(jiàn)，主要好發(fā)于頭頸部及四肢，常見(jiàn)于真皮層，也可見(jiàn)于表皮至皮下組織的任何一層[2]。

MCC 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但有兩種假設(shè)：(1) Merkel 細(xì)胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus，MCPyV)克隆整合到真皮定位的前體細(xì)胞中；(2)紫外線照射表皮內(nèi)干細(xì)胞或Merkel細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)基因突變或復(fù)發(fā)性腫瘤蛋白53和RB轉(zhuǎn)錄輔抑制因子1 突變[3]。有證據(jù)表明，紫外線相關(guān)的MCC 起源于表皮祖細(xì)胞，而MCPyV 相關(guān)的腫瘤可能起源于非上皮細(xì)胞，或者來(lái)自皮膚附屬物前體細(xì)胞[1]。免疫抑制(如：器官移植、淋巴增生性惡性腫瘤、HIV 感染)的患者也是患病的高危因素，Xin等[4]報(bào)道了一例肝移植術(shù)后6年發(fā)現(xiàn)小腿MCC。

MCC有一定的臨床特征。有研究表明89%的MCC患者表現(xiàn)為五種臨床特征中的三種或三種以上，即：無(wú)癥狀或無(wú)觸痛、迅速擴(kuò)大、免疫抑制、年齡大于50 歲、皮膚白皙者的紫外線暴露部位[5]。由于MCC皮膚表現(xiàn)是非特異的，但又具有高侵襲性，可以在疾病早期就進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Song等[6]提出區(qū)域淋巴結(jié)是MCC 最常見(jiàn)的第一個(gè)轉(zhuǎn)移部位，腹部臟器和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病中經(jīng)常早期累及，而肺和大腦很少是第一個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位。及早發(fā)現(xiàn)、診斷可以明顯提高患者愈后及生存率。對(duì)于疾病分期，目前采用AJCC第8版TNM分期系統(tǒng)[2]。MRI 檢查有助于臨床疾病分期，PET-CT 及前哨淋巴結(jié)活檢更能提高或改變臨床分期，它們可以檢查出臨床陰性而淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移病變。

雖然MCC 常見(jiàn)于真皮層，但來(lái)源及生長(zhǎng)方向不同可有不同的影像表現(xiàn)不同。MRI 上腫瘤主要位于皮膚及皮下脂肪層，常呈分葉狀腫塊，生長(zhǎng)迅速容易發(fā)生缺血、壞死，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)呈不均勻明顯強(qiáng)化。病灶內(nèi)出血、壞死及囊變，表現(xiàn)為T1WI 高信號(hào)或T2WI 高信號(hào)；周圍淋巴浸潤(rùn)及血管改變，MR 上呈條絮狀長(zhǎng)表現(xiàn)為條絮狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)。M Rojoa 等[7]報(bào)道了一例上肢的MCC，臨床上表現(xiàn)為上肢無(wú)痛、紫紅色皮膚結(jié)節(jié)，表面有潰瘍、結(jié)痂，MRI影像表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，與周圍肌肉分界清晰。原發(fā)性的MCC 有一定的影像學(xué)特征，通常表現(xiàn)為皮膚或皮下結(jié)節(jié)(無(wú)蒂或真菌樣皮膚結(jié)節(jié)或腫塊)和局灶或彌漫性皮膚增厚，這些影像特征MRI 均可以很好顯示，但仍需與隆起型皮膚纖維肉瘤和皮膚惡性腫瘤如鱗癌、黑色素瘤鑒別。本病例所示皮下軟組織腫塊型MCC 需要與軟組織惡性腫瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、多形性未分化肉瘤等鑒別[8]。這些腫瘤除了部分典型的如脂肪肉瘤內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度或信號(hào)，黑色素瘤呈典型黑色素信號(hào)外，大部分在MRI 比較類似，難以進(jìn)行有效的鑒別診斷。當(dāng)然，影像學(xué)對(duì)于MCC 管理主要用于分期。MRI 有著出色的軟組織分辨力，可以清晰顯示與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、鄰近組織有無(wú)明顯受侵，以及病灶內(nèi)出血壞死，還可以發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，但不能識(shí)別臨床隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET-CT 可以有效提高檢測(cè)臨床隱匿轉(zhuǎn)移能力。故MRI 及PET-CT 均有利于MCC 分期及治療后隨訪監(jiān)測(cè)。

對(duì)于MCC 臨床管理，因疾病分期不同而選擇方案不同。對(duì)于局部病灶常以廣泛手術(shù)切除病灶，為了減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，切緣可達(dá)2～3 cm，術(shù)后常合并輔助治療。對(duì)于晚期病灶，常常采用系統(tǒng)性姑息治療，輔助放化療等[9]。最近研究提出免疫靶向治療對(duì)于MCC治療有明顯療效[1]。

綜上所述，MCC 發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，MRI、PET-CT表現(xiàn)特異性較低，診斷需密切結(jié)合臨床病史及組織病理檢查。對(duì)于有免疫缺陷病史，皮膚及皮下無(wú)痛性腫塊，短期迅速增大等癥狀的老年人，需盡早行細(xì)針穿刺活檢及影像學(xué)檢查。MR及PET-CT 對(duì)于疾病分期有明顯作用。放射科醫(yī)師遇到類似疾病時(shí)應(yīng)考慮到MCC 的可能性，提高疾病診斷及準(zhǔn)確分期，為臨床治療管理提供可靠依據(jù)。

該患者一年后局部復(fù)發(fā)，同層大腿及骨盆皮下多發(fā)轉(zhuǎn)移。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。