孟莉，杜嘉寧，沙仁高娃，鮑海華

作者單位：青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，西寧810001

卵巢占位性病變?yōu)榕R床常見疾病，隨著診療手段提高，檢出率不斷增加，然而該疾病診斷成為臨床工作重難點(diǎn)[1]。目前此類疾病診斷首選超聲，但對于病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)及成分診斷存在困難[2]。近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)在腫瘤診斷方面凸顯出獨(dú)特的優(yōu)勢，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)及方向[3]。DWI 是利用生物組織內(nèi)的熱運(yùn)動反映組織內(nèi)結(jié)構(gòu)的一種圖像技術(shù)，影像表現(xiàn)不受呼吸、胃腸蠕動及血流灌注的影響，僅與水分子擴(kuò)散運(yùn)動幅度相關(guān)[4-5]。ADC 值是反映水分子擴(kuò)散幅度的參數(shù)，不同組織的ADC值具有差異性[6-7]。在盆腔MRI檢查中，卵巢病灶呈短T1信號比較常見，有學(xué)者對不同部位病變呈短T1信號的研究發(fā)現(xiàn)，短T1 信號可提示特定病理成分，如脂肪、黑色素、高鐵血紅蛋白、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)等[8]。通過ADC 值可以較為準(zhǔn)確地鑒別卵巢良惡性病變，但是目前尚未有文獻(xiàn)對高場強(qiáng)條件下ADC值對于呈短T1信號卵巢病變的鑒別診斷價值進(jìn)行系統(tǒng)分析，故本研究為了填補(bǔ)其空白，利用3.0 T MRI 探討卵巢良惡性病變短T1 信號的磁共振信號特點(diǎn)及ADC 值對其診斷價值，為術(shù)前的診斷提供影像學(xué)參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究青海大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1月至2020年6月經(jīng)盆腔MRI 平掃+增強(qiáng)掃描及DWI 檢查的患者病例共42 例，年齡21～72 (46.8±13.5)歲，52 個病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)盆腔MRI平掃+增強(qiáng)掃描及DWI檢查，卵巢病變呈短T1信號的患者；(2)經(jīng)手術(shù)并進(jìn)行病理組織活檢證實(shí)具有卵巢病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前進(jìn)行過外科干預(yù)患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：青研2019A0517)，免除受試者知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查方法

采用3.0 T 磁共振掃描儀(Siemens Prisma，Germany Munich)及腹部16 相通道線圈，患者均取仰臥位。行MRI 平掃及增強(qiáng)掃描，掃描層面包括橫斷位與矢狀位，T1WI 采用快速自旋回波序列，TR 450 ms，TE 6 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣為190×350，層厚為3 mm；T2WI 采用快速自旋回波序列，TR 3790 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣為225×330，層厚為3 mm。DWI 采用單次激發(fā)平面回波序列(single short echo planar imaging，SS-EPI)，設(shè) 置 梯 度 擴(kuò) 散 因 子b 值 為1000 s/mm2，TR 5300 ms，TE 76 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣為99×130，層厚為3 mm，擴(kuò)散方向?yàn)?個。

1.3 圖像分析及處理

本院兩位10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高級職稱影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析歸納，如遇意見不一致時通過討論協(xié)商達(dá)成一致意見。觀察病灶影像學(xué)特征：病灶數(shù)量、短T1信號程度及病變的均質(zhì)性。與盆腔骨髓信號對比，分為顯著高信號(高于骨髓信號)、中等高信號(等于骨髓信號)及稍高信號(低于骨髓信號)。兩側(cè)附件區(qū)等于大于兩個病灶為多發(fā)病變。病灶均質(zhì)性分為均質(zhì)及不均質(zhì)，均質(zhì)病灶內(nèi)未見低信號顯示，不均質(zhì)為病灶內(nèi)可見低信號。圖像傳至Siemens Prisma ICAP 9.0.4.310310后處理工作站，將DWI圖像生成ADC圖。由其中1名10年以上經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在知曉病理結(jié)果的情況下對該病灶進(jìn)行ADC值測量，分別選取該病灶兩連續(xù)層面進(jìn)行勾畫，每一層進(jìn)行三處感興趣區(qū)域勾畫，面積范圍3～5 mm2。獲得原始數(shù)據(jù)，舍棄最大值及最小值，計(jì)算相應(yīng)平均值為最終的ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 19.00對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，良、惡性病灶A(yù)DC值兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶呈T1高信號的病理結(jié)果分布

42 例患者共有52 個T1 高信號病灶，其中39 個病灶為良性病變，子宮內(nèi)膜異位囊腫16個、成熟囊性畸胎瘤10個、黃體囊腫7個、黏液性囊腺瘤4個、白體1個及濾泡囊腫伴出血1個(表1)；13 個病灶為惡性病變，漿液性囊腺癌11 個、透明卵巢細(xì)胞癌1個及顆粒細(xì)胞瘤1個(表2)。

表1 良性病灶T1高信號的一般情況(n)

表2 惡性病灶T1高信號的一般情況(n)

2.2 不同病理類型卵巢病變的短T1信號特征

良性病變中，子宮內(nèi)膜異位癥的均質(zhì)、中等高信號病灶占比例大，不均質(zhì)病灶內(nèi)可見低信號(圖1)，多病灶病例占總病例2/5。多病灶病例多數(shù)表現(xiàn)為大病灶周圍多發(fā)或單發(fā)小病灶顯示，其中3 例伴有雙側(cè)輸卵管擴(kuò)張積血，1 例合并成熟囊性畸胎瘤；成熟囊性畸胎瘤以單發(fā)、不均質(zhì)、顯著高信號為主，壓脂序列高信號部分呈明顯低信號，其中2 例呈分層表現(xiàn)，上層信號高于下層信號；黃體囊腫病灶信號多變，病灶以單發(fā)、均質(zhì)為主，其中1 例合并濾泡囊腫，黏液性囊腺瘤病灶以單發(fā)、多房狀、不均質(zhì)稍高信號為主(圖2)，部分病灶內(nèi)病理提示血液成分存在；僅收集到1 例白體，呈中等高信號且均質(zhì)；濾泡囊腫伴出血1 例中分別呈顯著高信號及中等高信號，病灶均表現(xiàn)為均質(zhì)。

惡性病變中，漿液性囊腺癌病灶信號程度多變(圖3)，且病灶均質(zhì)及不均質(zhì)病例數(shù)相差不大，其中1 例病理提示大量黏液成分呈中等高信號，1 例病理提示壞死，1 例巨大病灶內(nèi)病理提示血紅蛋白成分；透明卵巢細(xì)胞癌呈稍高信號且不均質(zhì)，可見分層；顆粒細(xì)胞瘤呈中等信號且不均質(zhì)，病灶內(nèi)高信號影為散在斑片狀，病理提示為血液成分。

2.3 卵巢良惡性病變呈短T1信號的ADC值等相關(guān)指標(biāo)比較

卵巢良惡性病變呈短T1 信號均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中短T1 信號大多數(shù)病灶DWI 呈高信號，僅5 例呈低信號，均為多病灶病例中部分病灶。良性腫瘤病灶與惡性腫瘤病灶的病變最大徑、ADC 值、囊壁/分隔、囊實(shí)性及T1 信號均勻性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) (表3)。

表3 良、惡性T1高信號病灶A(yù)DC等相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

鑒于MRI 具有軟組織分辨率高，無輻射等特點(diǎn)，其已經(jīng)廣泛應(yīng)用在盆腔疾病診斷中。常規(guī)MRI 的T1 和T2 圖像凸顯軟組織的部分特性，需要進(jìn)一步結(jié)合其他特征予以診斷。本研究首次通過MRI 結(jié)合DWI 圖像不僅系統(tǒng)分析了短T1 信號卵巢病變不同病理類型的MRI 征象，并且聯(lián)合ADC 值對短T1 信號卵巢良惡性病變進(jìn)行了鑒別。

3.1 短T1信號卵巢常見病變的MR特征分析

在卵巢病變中，出血引起的T1 高信號最為常見，主要包括子宮內(nèi)膜異位囊腫、腫瘤性病變出血、生理性或功能性囊腫出血等，常表現(xiàn)為T1WI 和T2WI 高信號[9]。子宮內(nèi)膜異位囊腫又稱“巧克力囊腫”，異位的子宮內(nèi)膜受激素周期性影響反復(fù)出血形成含血囊腫，最常見于卵巢[10]。在本研究中，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫占總病例的一半以上，大多數(shù)在T1WI 上表現(xiàn)為強(qiáng)高信號，而相當(dāng)一部分病變表現(xiàn)為不均勻信號，這是由于囊液成分的混合，包括氧化血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和血紅蛋白。T2WI上也可以觀察到從高信號到低信號的逐步變化，反映了各種血紅蛋白氧化物的分層沉淀[12]。腫瘤性病變出血也很常見[13]，在本研究中主要表現(xiàn)為漿液性囊腺瘤出血。與經(jīng)典的漿液性囊腺瘤長T1和長T2信號不同，囊液的T1WI 由于高鐵球蛋白而呈現(xiàn)高信號，但信號比子宮內(nèi)膜異位癥囊腫低且更均勻。原因可能是一方面漿液性囊腺瘤的出血總量和頻率低于子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，高鐵血紅蛋白含量較低，血紅蛋白氧合物組成相對簡單，另一方面漿液性囊腺瘤體積大，囊液薄，高鐵血紅蛋白被大量溶液稀釋并均勻分布[14]。

成熟囊性畸胎瘤，也稱皮樣囊腫，是一種起源于生殖細(xì)胞的良性腫瘤，是最常見的卵巢腫瘤[15]。腫瘤外胚層皮膚及其附件主要由脂肪組織、軟組織、骨組織、牙齒或鈣化組織、毛發(fā)等組成。病理成分的多樣性和混合性使得MR 信號呈現(xiàn)出多樣性和混合性，這與本研究的觀察結(jié)果一致。

3.2 良、惡性病灶T1高信號者ADC等相關(guān)指標(biāo)比較

此前相關(guān)學(xué)者的研究表明[16]，惡性病變細(xì)胞密度較高會限制水分子的運(yùn)動，因此當(dāng)ADC值降低、b值高且DWI表現(xiàn)為高信號時，更有可能是惡性腫瘤。Rockall等[17]的研究結(jié)果也表明，卵巢惡性腫瘤囊實(shí)性部分的DWI 表現(xiàn)為高信號，ADC 值降低?？赡艿脑蚴菒盒阅[瘤生長較快，核分裂異常，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)減少，核質(zhì)增多。此外，多糖、蛋白質(zhì)等相關(guān)生物分子的能力提高了組織間的粘附性，進(jìn)一步縮小了細(xì)胞外體積，限制了水分子的運(yùn)動范圍，因此ADC 值降低，DWI 表現(xiàn)為高信號[18]。相反，良性腫瘤細(xì)胞的生長增殖相對較慢，對細(xì)胞質(zhì)外水分子的運(yùn)動影響不大，因此DWI圖像多表現(xiàn)為等信號，ADC值相對較高[19]。本研究結(jié)果也顯示良性組ADC均值為(0.97±0.65)×10-3mm2/s，惡性組ADC均值為(1.59±0.86)×10-3mm2/s，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與上述結(jié)果一致。

目前，關(guān)于良惡性卵巢腫瘤MRI 影像表現(xiàn)的研究多集中在ADC 值，但是對于病變大小、囊壁/分隔厚度上等征象的分析中尚存爭議[20]。本研究分析了卵巢腫瘤患者DWI 圖像中病灶最大直徑、腫瘤位置、邊界、囊實(shí)性、囊壁/間隔、T1信號均勻性等因素。結(jié)果顯示，良惡性病變的病灶最大直徑、囊壁/間隔、囊實(shí)性及T1 信號均勻性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往臨床研究證實(shí)卵巢腫瘤囊腫內(nèi)有隔，良性腫瘤上皮細(xì)胞呈單層排列，囊壁較薄，向內(nèi)折疊形成隔，厚度一般小于3 mm；但由于細(xì)胞增殖異常，惡性腫瘤呈多層排列，囊內(nèi)有明顯的乳頭狀和結(jié)節(jié)狀隆起，囊壁厚度一般大于3 mm；據(jù)其他報道，卵巢腫瘤因囊壁/分隔、囊實(shí)性等原因，在診斷中有部分漏診、誤診病例[21]。因此，在比較腫瘤的形態(tài)特征時，有必要結(jié)合DWI 圖像，以便更好地提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 本研究的局限性

由于病例數(shù)有限，不同病理類型之間的ADC 值是否存在差異，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，通過系統(tǒng)分析MRI 對卵巢良惡性病變短T1 信號的MR 特點(diǎn)，并結(jié)合DWI，可提高卵巢病變術(shù)前定性的準(zhǔn)確率。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。