余澤平，呂富榮，呂發(fā)金，肖智博，徐勇，馬娟

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016

據(jù)美國最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析：女性生殖系統(tǒng)疾病已成為威脅女性身心健康的首要因素，其中子宮疾病的發(fā)病率最高[1]。目前常采用B 超和磁共振成像(magnetic resource imaging，MRI)對子宮疾病進(jìn)行診斷，其中動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resource imaging，DCE-MRI)尤為重要[2-3]。在DCE-MRI 圖像中，內(nèi)膜下強(qiáng)化帶(sub endometrial enhancement，SEE)對子宮疾病的定性診斷及臨床分期中有重要作用[4]。當(dāng)宮腔腫瘤突破SEE時(shí)，認(rèn)為其侵犯了肌層，因?yàn)镾EE 是子宮肌層和內(nèi)膜之間的薄層結(jié)締組織，含有豐富的血管網(wǎng)，對疾病起到一定阻擋作用[5-6]。SEE 在DCE-MRI 中早期顯示，目前常使用經(jīng)驗(yàn)法作為DCE-MRI確定早期掃描時(shí)間的方法，但是因?yàn)榛颊邆€(gè)體血液循環(huán)存在一定差異，造成開始掃描時(shí)間不準(zhǔn)確，SEE 顯示率較低的現(xiàn)象[7]。Care-bolus 技術(shù)是另一種確定早期開始掃描時(shí)間的方法，該技術(shù)原理為實(shí)時(shí)監(jiān)測對比劑到達(dá)靶血管位置，根據(jù)患者血供情況個(gè)性化觸發(fā)掃描，達(dá)到精確顯示的目的[8]。在肝臟和頭頸的顯示中，通過監(jiān)測目標(biāo)器官就近的供血血管，都能達(dá)到良好的顯示效果[9-10]。目前Care-bolus 技術(shù)在SEE 的應(yīng)用中，未見相應(yīng)報(bào)道，同時(shí)由于子宮供血主要來自腹主動脈和髂內(nèi)動脈的分支[11-12]。哪支血管可以作為就近血管進(jìn)行監(jiān)測尚未可知，所以本研究主要探討使用Care-bolus 技術(shù)監(jiān)測不同層面來觀察SEE顯示情況，以更好地顯示SEE。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020 年8 月至2020 年12 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行盆腔DCE-MRI 增強(qiáng)掃描的女性患者病例，年齡15～83 (45.8±13.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未經(jīng)子宮部分或全切除術(shù)；(2)近一年內(nèi)未生產(chǎn)或懷孕；(3) DEC-MRI 掃描為盆腔單部位或增強(qiáng)掃描動脈期掃描盆腔的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前行放射治療或化學(xué)治療。本研究獲得了本院倫理審查委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：2021-296)，全體受試者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 掃描儀，14 通道體部相控陣線圈。掃描前囑受試者喝水適當(dāng)充盈膀胱，并訓(xùn)練受試者屏氣。采用仰臥位足先進(jìn)的掃描方式。平掃掃描盆腔T1 和T2 軸位、T1 矢狀位、DWI 序列；增強(qiáng)掃描采用在Care-bolus 透視引導(dǎo)下的三維容積超快速多期動態(tài)增強(qiáng)掃描序列，矢狀位及冠狀位增強(qiáng)序列，延遲期軸位序列。受試者按就診時(shí)間隨機(jī)分為A、B兩組，單周分到A組，雙周分到B組。使用Care-bolus技術(shù)時(shí)，A 組在髂總動脈分叉以上層面監(jiān)測腹主動脈，B 組在兩側(cè)髂嵴連線以下層面監(jiān)測髂內(nèi)動脈，兩組受試者其他序列掃描參數(shù)相同。A組：當(dāng)觀測到對比劑到達(dá)腹主動脈時(shí)(圖1)，囑受試者屏氣并開始掃描；B 組：當(dāng)觀測到對比劑到達(dá)髂內(nèi)動脈時(shí)(圖2)，囑受試者屏氣并開始掃描，兩組受試者呼吸準(zhǔn)備時(shí)間均為7 s。對比劑流速為2 mL/s，劑量為0.2 mmol/kg，當(dāng)對比劑注射完后以2 mL/s流速20 mL生理鹽水沖洗注射器針筒。Care-bolus序列參數(shù)：TR 53.24 ms，TE 1.59 ms，層厚20 mm，層數(shù)1，F(xiàn)OV 357 mm×357 mm，相位編碼為左右。DCE-MRI 序列參數(shù)：TR 3.32 ms，TE 1.3 ms，層厚2.0 mm，層間距2.0 mm，掃描視野大?。?80 mm×380 mm，翻轉(zhuǎn)角9.0°，相位編碼為前后，使用脂肪抑制；共掃描5 期，每期間隔時(shí)間為15 s，總掃描時(shí)間為2 min 34 s。

1.3 圖像分析

由兩名具有5 年以上經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師以雙盲法閱片，判斷SEE是否顯示(圖3、4)，判斷不一致的由兩名醫(yī)師協(xié)商一致；并對圖像質(zhì)量以4分制進(jìn)行評分。4分(優(yōu)秀)定義為圖像無偽影；3 分(良好)定義為圖像存在輕微的環(huán)狀或運(yùn)動偽影，不影響診斷；2分(差)定義為存在較大偽影，影響診斷；1分(極差)定義為圖像存在極大偽影，幾乎不能用于診斷。使用PACS 系統(tǒng)調(diào)閱受試者圖像，根據(jù)受試者臨床診斷結(jié)果，將A、B 兩組受試者數(shù)據(jù)分為子宮無病灶組A1、B1和有病灶組A2、B2四組。選擇SEE顯示最好的期相和層面，用橢圓形測量工具測量SEE和同期相同層面鄰近正常肌層的信號值，取SEE 和肌層信號值差值為強(qiáng)化差異。測量SEE 時(shí)使用固定ROI 為5 mm2的方式，測量肌層時(shí)采用大ROI 的方式，即ROI 大小至少包括2/3 肌層；測量三次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以xˉ±s表示。采用Kappa檢驗(yàn)比較兩位醫(yī)師對圖像質(zhì)量評價(jià)的一致性，當(dāng)Kappa≥0.75 表示一致性好；并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組受試者圖像質(zhì)量差異。采用卡方檢驗(yàn)比較A 與B 組、組內(nèi)A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組、A2與B2組的SEE 顯示率以及A、B 兩組的構(gòu)成比差異；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較A 與B 組、組內(nèi)A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組、A2與B2組的SEE 和鄰近正常肌層之間的強(qiáng)化差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入受試者69 例，其中診斷為子宮無病灶者28 例，子宮腺肌瘤4例，子宮肌瘤19例，宮頸癌14例，子宮內(nèi)膜癌4例。成功顯示SEE 的數(shù)據(jù)59 例，顯示率為(59/69)85.51%，并測得59 例成功顯示SEE 受試者的SEE 和鄰近正常肌層信號值。A、B、A1、A2、B1、B2組各組的SEE顯示情況見表1。

2.2 SEE顯示率比較

A、B 兩組內(nèi)子宮有無病灶者構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B 組比A 組SEE 顯示率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；組內(nèi)A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組、A2與B2組SEE顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 各組數(shù)據(jù)內(nèi)膜下強(qiáng)化帶顯示率比較

2.3 SEE與鄰近正常肌層強(qiáng)化差異比較

兩位醫(yī)師對圖像質(zhì)量的評價(jià)一致性好(Kappa=0.79＞0.75)；A 組與B 組圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組SEE與鄰近正常肌層信號值和強(qiáng)化差異見表3。SEE強(qiáng)化程度均比鄰近正常肌層高，且A 組整體比B 組強(qiáng)化差異更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；其中有病灶組A2比B2的SEE 與肌層強(qiáng)化差異更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)；組內(nèi)A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組SEE 與鄰近正常肌層強(qiáng)化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表3 各組內(nèi)膜下強(qiáng)化帶和鄰近正常肌層信號值以及強(qiáng)化差異數(shù)據(jù)

表4 各組數(shù)據(jù)內(nèi)膜下強(qiáng)化帶與鄰近正常肌層強(qiáng)化差異比較

3 討論

SEE在子宮疾病的診斷中有著廣泛的應(yīng)用。一方面，在良性腫瘤中，SEE 可以很好地區(qū)分黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤，當(dāng)診斷為黏膜下肌瘤時(shí)，造成的不孕不育率更高；在子宮腺肌瘤中，SEE 可以判斷內(nèi)膜的腺體或間質(zhì)是否已經(jīng)累及肌層，從而有不同的預(yù)后[13-15]。另一方面，在惡性腫瘤中，SEE 還可以用于觀察子宮內(nèi)膜癌是否侵犯肌層，來進(jìn)行臨床分期；同時(shí)幫助判斷宮頸癌是否侵犯內(nèi)膜[16-18]。本研究中也涉及到子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌瘤、宮頸癌等多個(gè)疾病，來全面探討子宮不同疾病中SEE的顯示情況。

本研究發(fā)現(xiàn)使用Care-bolus 技術(shù)能夠較好地顯示SEE，且整體顯示率為85.51% (59/69)，明顯高于經(jīng)驗(yàn)法的49.45%(45/91)[19]。這與李斌等[20]應(yīng)用Care bolus 技術(shù)顯示肝癌病灶動脈增強(qiáng)特點(diǎn)較經(jīng)驗(yàn)法明顯增高一致?？紤]因?yàn)镃are-bolus 技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)動態(tài)地觀察對比劑到達(dá)血管位置，并根據(jù)患者個(gè)體血液循環(huán)差異個(gè)性化確定DCE-MRI 早期開始掃描時(shí)間，時(shí)間把握更準(zhǔn)確[21]。在以往研究中，Care-bolus技術(shù)通過監(jiān)測目標(biāo)器官就近的血管，來達(dá)到更好的觀察效果。通過監(jiān)測患者頸內(nèi)動脈，來觀察腦血管灌注；通過監(jiān)測心腔內(nèi)信號值變化，行MR 心血管造影；通過監(jiān)測對比劑到達(dá)腹主動脈時(shí)間，觸發(fā)肝臟的動脈期掃描；都能達(dá)到良好的成像效果[22-25]。在對子宮病變的成像中，由于腹主動脈和髂內(nèi)動脈都有分支為子宮供血，因此本研究分別監(jiān)測腹主動脈和髂內(nèi)動脈來判斷誰可以作為子宮成像的就近監(jiān)測血管。

本研究發(fā)現(xiàn)：在兩個(gè)監(jiān)測層面下，監(jiān)測腹主動脈(A 組，81.25%)和髂內(nèi)動脈(B 組，89.19%)都有較高的SEE 顯示率；同時(shí)前者整體比后者獲得了更好的SEE 和肌層強(qiáng)化差異。盆腔MRI掃描需要患者屏氣以減少運(yùn)動偽影，屏氣前需要先吸氣再呼氣為屏氣做準(zhǔn)備，這段時(shí)間叫作呼吸準(zhǔn)備時(shí)間，介于Care-bolus 技術(shù)觸發(fā)掃描和MRI 設(shè)備開始掃描患者之間。若掃描時(shí)間過早，SEE和肌層都未得到強(qiáng)化；掃描時(shí)間過晚，肌層已經(jīng)得到一定強(qiáng)化，以上兩種情況都會使SEE 與肌層分界不清[5]。A 組較B 組顯示結(jié)果好可能是因?yàn)榻?jīng)過7 s 的呼吸準(zhǔn)備時(shí)間，B 組肌層已經(jīng)得到部分強(qiáng)化的原因[22]。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化程度上的差異在子宮有病灶組比無病灶組更明顯。這可能是因?yàn)椴≡顣茐幕蛘邤D壓SEE 血管網(wǎng)，造成對比劑會隨著血液在此溢出或者流速減慢，使得SEE信號值增高[20]。

本研究存在幾點(diǎn)不足：(1)本研究納入的病種較多，沒有針對特定的病例，后續(xù)將對特定的疾病進(jìn)行研究；(2)未收集經(jīng)驗(yàn)法患者數(shù)據(jù)，但已與其他研究者數(shù)據(jù)做了對比，且這將在下一步研究中得到解決。

綜上所述，行盆腔DCE-MRI掃描時(shí)，采用Care-bolus技術(shù)監(jiān)測腹主動脈，能很好地顯示子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶，這有助于臨床對疾病的診斷以及治療方案的選擇，可作為女性盆腔掃描序列常規(guī)確定開始掃描時(shí)間的方法。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。