伍麗霞，陸小蒟，付祖芬，馮翠紅，吳靄儀

(江門市人民醫(yī)院 廣東江門529000)

膿毒癥是由惡性感染引起的全身炎癥反應，由于人體對感染的免疫反應失調，進而造成嚴重感染，危及全身臟腑器官，造成患者出現(xiàn)嚴重低血壓或器官灌注不足等不良反應，危及患者生命安全，已成為臨床上高發(fā)病率、高病死率的一類炎癥疾病[1-3]。目前，我國的膿毒癥患者病死率為40%左右，因此，如何提高膿毒癥治療效果，提高監(jiān)測及護理水平成為臨床上廣泛關注的熱點[4-5]。臨床上嚴重膿毒癥患者采取床旁連續(xù)性血液濾過治療方式，能夠在一定程度上緩解患者臨床癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，在濾過治療的同時給予全程優(yōu)質護理干預，能夠進一步提高患者治療效果，阻止病情進展，有利于患者的恢復[6-7]。而護理質量控制是保證護理操作規(guī)范制度落實，確保護理質量的基礎，質控小組通過細化護理工作，構建三維立體質控網(wǎng)絡，進一步提高了護理效果和護理質量。因此，本研究以300例膿毒癥患者作為研究對象，分析質控小組管理下的床旁連續(xù)性血液濾過聯(lián)合全程護理對嚴重膿毒癥患者的臨床應用效果，以期為膿毒癥患者的臨床護理提供理論指導。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月1日～2019年12月31日我院收治的160例嚴重膿毒癥患者作為對照組，2020年1月1日～2021年5月31日我院收治的140例嚴重膿毒癥患者作為觀察組。納入標準[8-9]：①符合膿毒癥的診斷標準者；②需要進行床旁連續(xù)性血液濾過治療方案者；③患者病歷資料完整且對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標準[10]：①不符合膿毒癥診斷標準者；②合并患有嚴重的心肺功能障礙等疾病者；③合并患有肝硬化、腎炎等疾病者；④合并患有其他惡性腫瘤或者慢性傳染病者。對照組男80例、女80例，年齡28～75(46.8±6.1)歲；觀察組男75例、女65例，年齡25～76(47.3±6.2)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均給予全面的檢查及常規(guī)治療。對照組實施床旁連續(xù)性血液濾過治療的常規(guī)護理，嚴格無菌操作，妥善連接血濾管道，及時處理儀器報警，保證血液濾過治療順利進行，注意觀察患者生命體征變化，記錄24 h出入量。觀察組采用質控小組管理下的床旁連續(xù)性血液濾過聯(lián)合全程護理[10-11]。①組建質控小組，包括組長1名及組員10名，均為本院重癥醫(yī)學科資深醫(yī)護人員。組長由護士長擔任，負責管理及溝通協(xié)調，帶領組員制訂全程護理方案，組織培訓等。小組成員由主治醫(yī)生2名及護士8名組成，醫(yī)生負責治療方案的制訂及優(yōu)化，護士負責床旁連續(xù)性血液濾過機器的定期維護、護理操作的規(guī)范化培訓、突發(fā)狀況應急預案的制訂等。②對患者進行個體化評估，充分掌握患者病情，針對其在床旁連續(xù)性血液濾過治療實施過程中可能存在的問題提出解決方案。③從患者進入ICU開始，質控小組全程監(jiān)控患者病情進展，嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，監(jiān)測電解質情況，必要時給予治療干預，每日監(jiān)測血液濾過護理措施的落實情況，保障護理質量。④保持病房環(huán)境整潔，條件允許時讓患者住單間，全程嚴格無菌操作，嚴密監(jiān)測凝血功能，嚴格控制肝素用量，觀察穿刺點有無滲血，及時更換敷料。⑤合理調節(jié)參數(shù)，避免影響患者生命體征，保證血濾治療順利進行；妥善固定管道，規(guī)范翻身，避免因體位改變引起儀器報警。⑥準確記錄24 h出入量，每日制訂脫水目標，由護士有計劃執(zhí)行。⑦落實護理不良事件防范措施，避免脫管、感染、壓力性損傷等不良事件的發(fā)生。⑧質控小組定期評估干預效果，并及時調整干預計劃。

1.3 觀察指標 ①患者恢復情況：比較兩組ICU住院時間及病死率。②感染指標：監(jiān)測干預前后降鈣素原(PCT)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)。患者空腹抽取靜脈血2 ml，采用免疫定量分析儀(鄂械注準20122401639)對患者進行PCT檢測。采靜脈血3 ml，利用A25全自動特定蛋白分析儀(渝械注準20152400038)對患者進行hs-CRP定量檢測。③氧合功能、循環(huán)功能、腎功能、凝血功能指標：比較兩組干預前后氧合功能、循環(huán)功能、腎功能、凝血功能指標，氧合功能指標包括動脈血氧飽和度(SaO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，采動脈血1 ml，使用GEM3000血氣分析儀(國食藥監(jiān)械(進)字2008第2401894號)對患者氧合指標進行檢測；循環(huán)功能指標包括中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)；腎功能指標包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)，采靜脈血3 ml，通過全自動生化免疫分析儀(國食藥監(jiān)械(進)字2013第3405525號)進行檢測；凝血功能指標包括活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)，采靜脈血1.8 ml，通過全自動凝血分析儀(京械注準20172400197)進行檢測。④護理不良事件發(fā)生情況：比較兩組脫管、感染、壓力性損傷等發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組恢復情況比較 見表1。

2.2 兩組干預前后PCT、hs-CRP水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后PCT、hs-CRP水平比較

2.3 兩組干預前后氧合功能、循環(huán)功能、腎功能、凝血功能指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后氧合功能、循環(huán)功能、腎功能、凝血功能指標比較

2.4 兩組護理不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組護理不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的炎癥疾病，發(fā)病后機體電解質紊亂，造成炎癥反應加劇，如果未得到及時有效的治療，導致病情進一步加重，會引起嚴重膿毒癥及膿毒癥休克，造成全身多臟器功能損傷等，嚴重威脅患者的生命安全[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，對膿毒癥患者實施床旁連續(xù)性血液濾過治療過程中給予全程護理，能夠有效提高治療效果，全程護理是一種全面的護理方式，護理措施覆蓋整個治療周期，能夠給予患者連續(xù)、全面的護理，保證患者治療效果[12-14]。同時質控小組的管理，更有利于規(guī)范護理及治療流程，制訂有針對性的治療方案，降低危險情況的發(fā)生率，提高治療效果。張其霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，護理質控小組管理方案能有效降低血流感染發(fā)生率，降低ICU患者非計劃性下機及拔管發(fā)生率。任偉偉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，全程護理能夠有效改善患者預后，提高患者生活質量和患者護理滿意度。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組ICU住院時間短于對照組(P<0.01)，說明實質控小組管理下的全程護理通過將護理工作細化，專人負責實時監(jiān)督，及時監(jiān)測患者狀態(tài)并對癥治療，及時調整治療方案，提高了治療效果。干預后，觀察組PCT、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.01)，說明觀察組感染情況得到控制，床旁連續(xù)性血液過濾能夠較好地濾過炎癥介質、毒素，穩(wěn)定機體內環(huán)境，減輕血管上皮組織損傷，調節(jié)機體免疫系統(tǒng)功能，清除炎癥因子，進而改善患者感染情況。干預后，觀察組CVP、MAP、SaO2、PaO2/FiO2及Fbg水平均高于對照組(P<0.01)，SCr、BUN水平低于對照組(P<0.01)，APTT、PT、TT均短于對照組(P<0.01)；觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明質控小組管理下的床旁連續(xù)性血液濾過聯(lián)合全程護理，通過及時給予患者高質量的覆蓋全治療過程的護理干預，為患者贏得治療時間，實時監(jiān)控病情，保證儀器設備正常運行，及時處理并發(fā)癥，減輕對臟器功能的損傷，提高護理效果，改善機體的功能水平；此外在連續(xù)性清除患者體內多余的雜質、水分、毒物、炎性物質后，糾正體內電解質平衡，促進腎功能及凝血功能的恢復。兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能是雖然全程護理覆蓋于整個治療過程，能夠確?；颊咴诿總€階段都得到良好的護理，有利于患者的康復，但由于本研究樣本量和隨訪時間有限，可能會存在偏差，后續(xù)將進一步深入研究?？傮w來說觀察組整體治療效果優(yōu)于對照組，原因可能是全程護理可以在治療前、治療中及治療后均能給予患者全方位護理，同時質控小組及時把控護理質量，規(guī)范操作，制訂有針對性的干預措施，提高治療效果。