李俊芳，葛燕紅，王 潔，高文彬

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

糖尿病足在我國(guó)發(fā)病率已超過(guò)10%，是糖尿病、血管或神經(jīng)病變等多因素共同作用的結(jié)果[1]。該病患者存在潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可能面臨截肢等不良后果。臨床多采用手術(shù)、抗生素等方式聯(lián)合治療糖尿病足，其中過(guò)半數(shù)通過(guò)治療可避免截肢[2]。但糖尿病足患者多年齡偏大且遵醫(yī)行為較差，其認(rèn)知水平和自護(hù)能力降低臨床療效[3]。許瑩等[4]對(duì)糖尿病足患者采取人性化護(hù)理，護(hù)理后其不良心態(tài)和治療效果均得到明顯改善。Triangle分層分級(jí)管理指將患者分為3層危險(xiǎn)程度并按需給予比例分配式護(hù)理服務(wù)，可提高諸多疾病治療的臨床安全性[5]。目前，關(guān)于上述2種護(hù)理模式在糖尿病足患者中應(yīng)用價(jià)值均已被證實(shí)，但聯(lián)合應(yīng)用尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)記載。故本研究選取糖尿病足患者為對(duì)象實(shí)施Triangle分層分級(jí)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷干預(yù)，旨在探討對(duì)其潰瘍修復(fù)及心理狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日收治的96例糖尿病足患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血管、影像學(xué)、神經(jīng)學(xué)等多學(xué)科會(huì)診確診為糖尿病足者；②糖尿病足分級(jí)(Wagner)0～5級(jí)[6]者；③認(rèn)知水平良好者；④患者知曉自身病情、研究?jī)?nèi)容和目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②存在認(rèn)知障礙或精神病史者；③存在急性感染或靜脈曲張者。按照雙色球法將患者分為常規(guī)組和研究組各48例。常規(guī)組男33例、女15例，年齡42～65(53.38±4.06)歲；病程2～7(4.01±0.93)年；Wagner分級(jí)：0～1級(jí)16例，2～3級(jí)18例，4～5級(jí)14例。研究組男36例、女12例，年齡45～67(53.60±4.15)歲；病程2～9(4.12±0.85)年；Wagner分級(jí)：0～1級(jí)15例，2～3級(jí)18例，4～5級(jí)15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組采取健康教育、飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、潰瘍面清理等傳統(tǒng)干預(yù)措施，研究組實(shí)施Triangle分層分級(jí)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷，具體如下。

1.2.1 Triangle分層分級(jí)護(hù)理 通過(guò)Triangle模型將患者分層分級(jí)實(shí)施護(hù)理措施，分為平穩(wěn)層(0級(jí)：存在潰瘍風(fēng)險(xiǎn)但尚未見(jiàn)潰瘍癥狀；1級(jí)：發(fā)生足潰瘍癥狀但未見(jiàn)感染)、中危層(2級(jí)：軟組織存在較深感染、炎癥，但未見(jiàn)膿腫；3級(jí)：骨組織發(fā)生病變、深度感染或膿腫)、高危層(4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足性壞疽)，各層詳細(xì)護(hù)理對(duì)策如下。①平穩(wěn)層：a.糖尿病足篩查，指導(dǎo)患者每6個(gè)月糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查1次，包括周?chē)堋⑸窠?jīng)等檢查。采用不同規(guī)格尼龍單絲壓力檢查方法檢查周?chē)窠?jīng)，根據(jù)患者感受壓力判斷其神經(jīng)病變情況。采用多普勒血流信號(hào)評(píng)估檢查患者周?chē)埽艋颊叱霈F(xiàn)單向、低速血流波形時(shí)，及時(shí)給予預(yù)防、干預(yù)。b.踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，幫助患者伸展、雙下肢放松狀態(tài)下取平臥位，根據(jù)口令將腳尖緩慢上勾至個(gè)人最大限度，停留5 s后復(fù)位，再根據(jù)口令將腳尖緩慢下壓至限度停留5 s后原位，上勾、下壓反復(fù)練習(xí)5組。隨后將腳踝作為中心軸以最大限度順逆時(shí)針交替進(jìn)行15 min環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。上述運(yùn)動(dòng)每周于餐后1 h進(jìn)行3～5次。②中危層：a.組織僅出現(xiàn)炎癥、感染但未見(jiàn)膿腫的患者進(jìn)行一對(duì)一健康教育，護(hù)理人員通過(guò)播放糖尿病足相關(guān)視頻、PPT資料，向其講解膿腫發(fā)生的危害、預(yù)防方法，指導(dǎo)患者掌握正確預(yù)防膿腫發(fā)生的自我管理措施，教育時(shí)間每次1 h，每周1次。b.對(duì)骨組織發(fā)生病變、深度感染或膿腫的患者，采用紅外、紅光治療干預(yù)，指導(dǎo)患者保持臥位，并充分暴露其足部受累皮膚后，采用含有紅外、紅光LED光源的電磁波治療器對(duì)患者進(jìn)行治療。每次治療30 min，每周2～3次，持續(xù)治療14 d。③高危層：此類(lèi)患者病情危重，需要聯(lián)合糖尿病專(zhuān)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員形成多學(xué)科合作護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行治療和干預(yù)，患者出院后3、7、15 d分別進(jìn)行視頻隨訪，提醒患者按時(shí)來(lái)院復(fù)診。若患者行走不便，可根據(jù)情況進(jìn)行上門(mén)復(fù)診，復(fù)診時(shí)評(píng)估患者足部壓力，強(qiáng)化足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)和日常護(hù)理方法的健康教育，使其明確自身病情發(fā)展的同時(shí)掌握自我護(hù)理方法。護(hù)理人員可傾聽(tīng)患者疑問(wèn)、需求后，與其共同制訂個(gè)性化自我管理方案，改善其精神狀態(tài)和依從性。

1.2.2 人文關(guān)懷 科室內(nèi)自愿組成人文關(guān)懷小組，科護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)，組內(nèi)成員遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，以患者為中心，分別從入院時(shí)、日常護(hù)理等角度實(shí)施人文關(guān)懷，具體措施如下。①建立良好溝通：帶領(lǐng)患者熟悉院內(nèi)環(huán)境與其相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，消除其恐懼感、陌生感；為患者講解糖尿病足相關(guān)知識(shí)、治療方式、安全性、注意事項(xiàng)等，采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)估其心理狀態(tài)，并制訂心理疏導(dǎo)方案。②日常護(hù)理：營(yíng)造舒適、溫馨的病區(qū)環(huán)境，保持室內(nèi)溫度、濕度、通風(fēng)及采光適宜，及時(shí)為患者更換潰瘍處藥物。保證患者充分表達(dá)內(nèi)心感受、生理病痛和需求的機(jī)會(huì)，及時(shí)給予理解、支持、安慰及滿足。向家屬介紹用藥方案、目的、方法，以獲得其支持，鼓勵(lì)家屬多給予患者家庭支持和陪伴，以維持良好的護(hù)患關(guān)系。③足部護(hù)理：護(hù)理人員注意潰瘍處護(hù)理，強(qiáng)化對(duì)足部癥狀的檢查，告知患者不良飲食、生活習(xí)慣等對(duì)病情恢復(fù)的不利影響，以提高患者配合度。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用TCSS系統(tǒng)評(píng)估患者潰瘍修復(fù)情況，該系統(tǒng)包括反射、癥狀、感覺(jué)檢測(cè)3個(gè)部分，滿分分別為8、6、5分，分?jǐn)?shù)越高提示患者潰瘍修復(fù)情況越差[7]。②分別對(duì)兩組進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度并比較。③采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)改善情況，兩量表共20個(gè)條目，且采用4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高提示心理狀態(tài)越差[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組TCSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組TCSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.3 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

糖尿病足為糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多認(rèn)為由下肢動(dòng)脈硬化、足底生物學(xué)改變、糖尿病等因素聯(lián)合誘發(fā)[9]。糖尿病足患者早期多伴足麻等癥狀，下肢出現(xiàn)組織深度破壞、感染及潰瘍風(fēng)險(xiǎn)較高，具有易反復(fù)、治療難、病程遷延等特點(diǎn)，且后期自主神經(jīng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致其血運(yùn)調(diào)節(jié)、皮膚排汗等生理功能出現(xiàn)障礙[10]。糖尿病足致殘、致死率較高，且長(zhǎng)時(shí)間的治療對(duì)患者造成經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，均直接影響其生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。王博等[11]研究表明，大部分糖尿病足患者早期篩查、及時(shí)診斷和管理能夠有效預(yù)防疾病進(jìn)展。

本研究借助Triangle模型將患者分為平穩(wěn)、中危、高危3層實(shí)施分層分級(jí)護(hù)理，根據(jù)對(duì)應(yīng)癥狀和層級(jí)給予糖尿病足篩查、中藥熏洗、踝泵運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施，結(jié)果顯示，研究組TCSS評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.01)。分析原因：平穩(wěn)層患者通過(guò)尼龍單絲壓力檢查、趾肱指數(shù)測(cè)定、多普勒血流信號(hào)評(píng)估等方式進(jìn)行糖尿病足篩查，有利于全面評(píng)估其周?chē)?、神?jīng)狀況，從而及時(shí)判斷病變情況，提供早期防治依據(jù)。踝泵運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患者血液循環(huán)并改善下肢血流狀況，規(guī)律性的治療和運(yùn)動(dòng)有助于維持患者血糖水平穩(wěn)定，緩解糖尿病足癥狀的同時(shí)修復(fù)潰瘍[12]。本研究結(jié)果還顯示，研究組神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)。可能與紅外、紅光治療的應(yīng)用有關(guān)，該治療方法可通過(guò)局部溫度的提高改善血液循環(huán)，促進(jìn)患者血管擴(kuò)張的同時(shí)加快局部水分蒸發(fā)，繼而緩解神經(jīng)病變使神經(jīng)傳導(dǎo)效率、速度得以保障[13]。

目前，護(hù)理學(xué)正逐漸成為相對(duì)獨(dú)立的體系和學(xué)科，護(hù)理模式、內(nèi)容轉(zhuǎn)變過(guò)程中其本質(zhì)的人文性重要地位凸顯[14]?；颊咦襻t(yī)行為、心理狀態(tài)極大程度決定于醫(yī)護(hù)人員與患者之間的情感交流質(zhì)量和人際溝通水平。糖尿病足護(hù)理人員出于工作性質(zhì)、內(nèi)容、職責(zé)的原因與患者接觸次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，在護(hù)患關(guān)系改善中至關(guān)重要[15]。良好的情感交流技巧和真誠(chéng)的人文關(guān)懷可拉近醫(yī)、護(hù)、患三者關(guān)系，在了解患者各方面需要的前提下充分激發(fā)其治療、護(hù)理信心，提高患者信任度，以自覺(jué)接受護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組SDS、SAS評(píng)分均低于常規(guī)組(P<0.01)，與張?zhí)鹛鸬萚16]研究結(jié)果一致。提示在Triangle分層分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合人文關(guān)懷方案，可緩解患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。通過(guò)入院心理狀態(tài)評(píng)估等方式緩解患者對(duì)疾病、治療及護(hù)理過(guò)程的恐懼，改善其心理狀態(tài)的同時(shí)調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，以促進(jìn)患者潰瘍修復(fù)。

綜上所述，糖尿病足患者接受Triangle分層分級(jí)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷效果滿意，可提高其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有利于患者潰瘍修復(fù)及焦慮、抑郁情緒的改善，值得推廣及應(yīng)用。但本研究尚存在樣本數(shù)量較小等缺陷，仍待未來(lái)納入更多糖尿足患者，以加大樣本量為臨床護(hù)理提供有利參考。