胡方菊，姚 敏，周 婷，渠吉皊，劉永兵*

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州 225000;2.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

腦卒中在我國的年化新發(fā)病例在200萬，預(yù)計(jì)到2030年我國將達(dá)到年死亡人數(shù)400萬[1]。隨著我國老齡化社會的深入發(fā)展，腦卒中發(fā)病率更以更快的速度增長，腦卒中發(fā)病后約有75%的患者會存在肢體功能障礙，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。腦卒中的健康危險(xiǎn)行為不僅會危及自身健康，還會增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生潛在危害，加劇家庭與社會負(fù)擔(dān)[3]。有研究證實(shí)，健康素養(yǎng)能在一定程度上對健康危險(xiǎn)行為產(chǎn)生抑制作用[4]。腦卒中的健康危險(xiǎn)行為主要為吸煙與飲酒、藥物濫用、不健康飲食行為、體力活動不足4個重要方面[5]。既往研究中多從單一健康危險(xiǎn)行為與健康素養(yǎng)關(guān)系分析，尚缺乏腦卒中健康素養(yǎng)對健康危險(xiǎn)行為總體效應(yīng)的權(quán)威文獻(xiàn)。為進(jìn)一步確定腦卒中患者健康素養(yǎng)對健康危險(xiǎn)行為的整體改善作用，本研究對2000年1月～2021年3月中英文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)閱，利用Meta分析方法對腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為關(guān)系橫斷面研究相關(guān)論文數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計(jì)，并形成綜合定量分析結(jié)果，旨在為我國腦卒中患者的健康危險(xiǎn)行為防控提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料 選取于2000年1月～2021年3月期間，在CNKI、萬方、PubMed等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的與腦卒中患者健康素養(yǎng)、健康危險(xiǎn)行為相關(guān)的中文或英文文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容符合腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為，且國內(nèi)外僅發(fā)表1次；②發(fā)表時間為2000年1月～2021年3月，研究類型為橫斷面研究；③研究對象年齡>14歲；④研究對象可直接或間接轉(zhuǎn)換成OR、95%CI(單因素、多因素分析結(jié)果需校正混雜因素后計(jì)算)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②非論著格式、綜述類或會議記錄；③數(shù)據(jù)不完整，存在邏輯錯誤的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中患者健康素養(yǎng)定義 健康素養(yǎng)指個人獲取與理解腦卒中相關(guān)基本健康信息和服務(wù)知識，并將自身所獲取的信息與服務(wù)內(nèi)化后做出正確決策，用以維護(hù)和促進(jìn)腦卒中后自身健康的能力。國內(nèi)外對健康素養(yǎng)的調(diào)查多以分值形式加以確立，由于國內(nèi)外對腦卒中患者的健康素養(yǎng)評價(jià)方式不同，筆者僅依據(jù)具體分值水平納入健康素養(yǎng)充足、健康素養(yǎng)不足[6]。

1.2.2 腦卒中健康危險(xiǎn)行為定義 腦卒中健康危險(xiǎn)行為指個人或群體偏離個人、家庭、社會期望方向而產(chǎn)生的對腦卒中患者自身健康、完好狀態(tài)、未來生活質(zhì)量的直接或間接損害行為。中國腦卒中健康危險(xiǎn)行為主要分為吸煙與飲酒、藥物濫用、不健康飲食行為、體力活動不足4個方面，本研究中將上述任何一個健康危險(xiǎn)行為發(fā)生即視為存在健康危險(xiǎn)行為[7]。

1.2.3 文獻(xiàn)檢索方法 選擇中文檢索庫為中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)；英文檢索庫設(shè)定為PubMed、Web of Science。利用關(guān)鍵詞、主題詞相結(jié)合方式檢索數(shù)據(jù)庫內(nèi)文獻(xiàn)，檢索主題詞為腦卒中、健康素養(yǎng)、健康危險(xiǎn)行為/吸煙/飲酒/藥物濫用/飲食行為/體力活動/運(yùn)動/飲食；英文文獻(xiàn)主題詞、關(guān)鍵詞為“health literacy” and “cerebral stroke”為檢索式。結(jié)合文獻(xiàn)追溯法，最大限度完整收集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)內(nèi)容。

1.3 質(zhì)量控制 采用Combie橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入研究質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，即研究設(shè)計(jì)路線科學(xué)、數(shù)據(jù)收集策略合理、報(bào)道含有樣本應(yīng)答率、報(bào)告檢驗(yàn)效能、統(tǒng)計(jì)方法合理等7個文獻(xiàn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)評估結(jié)果分別歸類，并賦值為是=1分、否=0分、不清楚=0.5分，當(dāng)該文獻(xiàn)最終測定總分≥6分時視為質(zhì)量A級，4.0～5.5分視為質(zhì)量B級，<4分視為質(zhì)量C級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.0、Rev-Man 5.3軟件行統(tǒng)計(jì)運(yùn)算。以O(shè)R值及95%CI作為統(tǒng)計(jì)量，用I2評估各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%表示異質(zhì)性小，可接受，同時利用固定效應(yīng)模型分析，當(dāng)I2>50%，各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大，則應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析可能導(dǎo)致異質(zhì)性因素的敏感性，用Egger線性回歸分析確定發(fā)生偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩查結(jié)果 本研究經(jīng)檢索、剔除重復(fù)性文獻(xiàn)、綜述文獻(xiàn)、系統(tǒng)評價(jià)等非橫斷面研究后共剩余153篇，經(jīng)標(biāo)題、摘要閱讀后排除與研究內(nèi)容不相關(guān)共剔除76篇，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)復(fù)篩將數(shù)據(jù)無法經(jīng)過計(jì)算轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI文獻(xiàn)72篇加以排除，最終納入5篇中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程如圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 基本情況與質(zhì)量評價(jià) 本研究最終納入5篇文獻(xiàn)，研究發(fā)表時間自2018年～2021年，均屬于橫斷面研究，共涉及中國5個地區(qū)，研究樣本量自154～508例，總樣本量1339例，5篇文獻(xiàn)作者均表示腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為有關(guān)。納入文獻(xiàn)的Combie評分為5～6分,文獻(xiàn)質(zhì)量A級4篇、B級1篇。納入研究基本情況及質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入研究基本情況及質(zhì)量評價(jià)

2.3 META分析總體情況 基于本研究納入文獻(xiàn)均屬于橫斷面研究，選取OR值、95%CI作為效應(yīng)量進(jìn)行分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=82.76%,P<0.05。表明各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，同時利用隨機(jī)效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)，合并后OR(95%CI)=2.34(1.72，10.56)，證實(shí)健康素養(yǎng)不足的腦卒中患者的健康危險(xiǎn)行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較健康素養(yǎng)充足者高2.34倍。見圖2。

圖2 腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為

2.4 亞組分析 腦卒中患者健康危險(xiǎn)行為主要分為4類，進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，各亞組與整體結(jié)果保持一致，但健康素養(yǎng)充足對腦卒中患者的吸煙與飲酒影響較小，但對體力活動不足、不健康飲食行為影響較大,見表2。

表2 腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為關(guān)系亞組分析

2.5 敏感性分析 循序?qū)蝹€研究加以剔除后重新計(jì)算合并值及95%CI，對剔除后研究結(jié)果逐一比較，確定每個研究合并值影響及結(jié)果穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，在逐一剔除單個研究后，OR(95%CI)差異不大，表示Mate分析合并結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性。各結(jié)果均在合并值左右，偏移范圍并未超出現(xiàn)有置信區(qū)間，可確定本研究結(jié)果穩(wěn)定性好。見圖3。

圖3 敏感性分析

2.6 發(fā)表偏倚分析 本研究采用Egger線性回歸法進(jìn)行定量評估確定文獻(xiàn)發(fā)表偏倚程度，結(jié)果證實(shí)，t=0.22，P=0.884，95%CI(1.364～3.768)。

3 討論

近年來，腦卒中患者相關(guān)的健康危險(xiǎn)行為主要云吸引、飲酒、藥物濫用、不健康飲食行為、體力活動不足有關(guān)。據(jù)《2015中國成人煙草調(diào)查報(bào)告》證實(shí)，我國成年人群吸煙率已經(jīng)達(dá)到27.7%[13]。吸煙會導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升，增加機(jī)體C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、纖維蛋白原等多種因子升高風(fēng)險(xiǎn)[14]。有研究證實(shí)，吸煙者出現(xiàn)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者升高1.88倍[15]。而我國成年飲酒率在34.3%，而出血性腦卒中飲酒而導(dǎo)致死亡者在2013年已經(jīng)達(dá)到9.71萬人[16]。藥物濫用對腦卒中患者而言，更多的是不遵醫(yī)囑服藥，服藥依從性差所致漏服降壓藥、錯服降糖藥等增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[17]。不健康飲食行為主要是攝入高鹽飲食、含糖高食物、加工肉類使患者體質(zhì)量指數(shù)長期處于高值，增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[18]。體力活動不足是指患者缺乏體育鍛煉，戶外活動量不足。有研究證實(shí)，我國體力活動不足者的歸因死亡風(fēng)險(xiǎn)占比為76.6%，其中導(dǎo)致缺血性腦卒中比例為16.92%[19]?？梢姡X卒中患者防控健康危險(xiǎn)行為發(fā)生有助于改善疾病預(yù)后。本研究首次通過Mate分析方式對腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為間關(guān)系加以探究，結(jié)果證實(shí)，健康素養(yǎng)不足者的腦卒中患者健康危險(xiǎn)行為發(fā)生率是健康素養(yǎng)充足的腦卒中患者的2.34倍。

本研究利用亞組分析結(jié)果證實(shí)，各亞組與整體結(jié)果保持一致，但健康素養(yǎng)充足對腦卒中患者的吸煙與飲酒影響較小，但對體力活動不足、不健康飲食行為影響較大。分析原因：可能與國家對吸煙、飲酒危害的宣傳有關(guān)，受國家大面積宣傳影響，多數(shù)中老年人知曉吸煙與飲酒危害，但受自身意志力及周圍環(huán)境影響，并未能實(shí)現(xiàn)對吸煙飲酒行為的有效控制，從而出現(xiàn)健康素養(yǎng)偏高而吸煙飲酒風(fēng)險(xiǎn)依舊存在的問題[20]。但對體力活動不足、不健康飲食行為方面而言，有充足健康素養(yǎng)的腦卒中患者能主動改變自身飲食習(xí)慣，增加運(yùn)動頻次，從而降低健康危險(xiǎn)行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但對藥物濫用這一行為，藥物濫用的發(fā)生主要與腦卒中患者對藥物用法的知曉程度及患者的記憶力受損程度有關(guān)，健康素養(yǎng)可在一定程度上提升對用藥的知曉程度，但難以改變患者的記憶力受損情況，使這一亞組患者的OR值為2.76，屬于中間地帶。

本研究利用Mate分析，將既往研究樣本加以擴(kuò)充，提升了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能，促使效應(yīng)量估計(jì)效果，數(shù)據(jù)更為全面、系統(tǒng)、客觀、定量。但由于相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，且部分研究對健康危險(xiǎn)行為關(guān)注不夠全面，且由于健康素養(yǎng)測量工具存在差異，仍會造成健康素養(yǎng)充足標(biāo)準(zhǔn)不同，從本研究對各個研究的異質(zhì)性分析，各個研究樣本量差異較大，考慮與不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展程度、研究對象的年齡、性別分布狀態(tài)等因素有關(guān)。經(jīng)本研究分析，今后關(guān)于腦卒中患者的健康素養(yǎng)與健康危險(xiǎn)行為關(guān)系的橫斷面研究，應(yīng)盡量廣泛覆蓋腦卒中健康危險(xiǎn)行為種類，增強(qiáng)調(diào)查工具的一致性，促進(jìn)綜合評價(jià)的穩(wěn)定性與可信性提升。

綜上所述，健康素養(yǎng)不足者與健康素養(yǎng)充足者相比，健康危險(xiǎn)行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2.34倍，但健康素養(yǎng)對不同健康危險(xiǎn)行為間影響存在差距。提升腦卒中患者的健康素養(yǎng)，來抑制健康危險(xiǎn)行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于降低腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)。