趙 宇，陳在蘭，張佳佳

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳518035)

急性心肌梗死(ST段抬高型)(STEMI)是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈阻塞、供血不足導(dǎo)致心肌缺血壞死，心肌發(fā)生嚴(yán)重持久缺血，心電圖可表現(xiàn)為ST段抬高[1]。近年來，由于人們生活習(xí)慣發(fā)生變化，熬夜、酗酒等現(xiàn)象頻發(fā)，急性心肌梗死發(fā)病人群呈年輕化趨勢。有研究表明，農(nóng)村發(fā)病率(75.31/10萬)遠(yuǎn)高于城市發(fā)病率(54.41/10萬)[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)[3]用于解除冠狀動脈梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)，在臨床上適用于STEMI患者。STEMI起病急、發(fā)展快，故患者入院時優(yōu)化診治流程，治療護(hù)理過程中節(jié)約時間至關(guān)重要?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》[4]強(qiáng)調(diào)功能整合與分工協(xié)作，建立分級診療模式，強(qiáng)化上下聯(lián)動的重要性。信息化急診分診平臺結(jié)合時間護(hù)理是臨床上新型治療模式[5-6]，表現(xiàn)為利用網(wǎng)絡(luò)智能預(yù)檢分診系統(tǒng)在患者入院時加強(qiáng)時間護(hù)理，以最短流程為患者進(jìn)行搶救、治療、辦理住院手續(xù)，入院期間督促患者進(jìn)行有利于疾病恢復(fù)行為。本研究主要探討實施信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理在STEMI患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2021年1月31日收治的163例STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017版STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)[7]者；②臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶胸痛，偶有瀕死感者；③心電圖示ST段抬高者[8]；④無糖尿病、外周血管疾病、卒中者；⑤所有患者均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間資料不全者；②合并其他器官惡性病變者；③干預(yù)期間存在轉(zhuǎn)院，不能全程參與干預(yù)者。根據(jù)入院時間單雙號將患者分為對照組79例(單號)和觀察組84例(雙號)。對照組男50例、女29例，年齡45～58(53.24±4.12)歲；發(fā)病時間30～60(42.36±3.24)min；受教育程度：初中及以下31例，高中28例，大專8例，本科12例。觀察組男49例、女35例，年齡44～60(48.13±4.25)歲；發(fā)病時間30～70(43.36±3.24)min；受教育程度：初中及以下27例，高中19例，大專31例，本科7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組入院后給予急診常規(guī)分診措施。包括患者到達(dá)我院急診科時，護(hù)士采用常規(guī)預(yù)檢分診措施對患者采取救治措施(一問、二看、三檢查、四分診)，若患者病情危急開啟綠色通道，在短時間內(nèi)做到迅速接診，初步判斷和處理患者需求，盡量搶救生命，從院前急救開始指導(dǎo)患者進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步治療，各個環(huán)節(jié)做到環(huán)環(huán)相扣，囑患者保持安靜，入院10 min內(nèi)做心電圖檢查，盡快采血，20 min內(nèi)完成心肌酶、血清心肌壞死標(biāo)志物檢查，確診后進(jìn)行PCI治療或溶栓治療，有效挽救心肌缺血。觀察組入院后在對照組基礎(chǔ)上增加信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理。根據(jù)我院胸痛中心要求，由主管醫(yī)生、護(hù)理組長、管床護(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)生組成胸痛小組，建立微信群，快速獲取信息。結(jié)合時間護(hù)理：①急診科院前接到急救通知后1 min內(nèi)出診，由高年資護(hù)士、醫(yī)生組成，途中護(hù)理人員與家屬取得聯(lián)系，了解患者發(fā)病前有無相關(guān)誘發(fā)因素，如劇烈體力勞動、胸部不適、乏力等癥狀，到達(dá)急救現(xiàn)場后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，快速判斷病情，根據(jù)2011年衛(wèi)生部頒布的《急診患者病情分級試點指導(dǎo)原則》[9]，將患者分為Ⅰ級(瀕危)、Ⅱ級(危重)、Ⅲ級(急癥)、Ⅳ級(非急癥)，且采用信息化急診分診平臺對患者進(jìn)行預(yù)檢分診。將Ⅰ級、Ⅱ級患者分為紅色，Ⅲ級分為黃色、Ⅳ級分為綠色，將患者病情程度通知到院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員，以便指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度采取相應(yīng)急救措施。在轉(zhuǎn)運過程中，由急診科高年資護(hù)士對患者進(jìn)行除顫和心肺復(fù)蘇。②患者入院時，醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化急診流程，對危及生命的患者開通綠色通道，護(hù)士在信息化急診分診平臺登記患者姓名、性別、年齡等基本信息建檔、記賬，減少患者(陪人)掛號和繳費時間，縮短后期建檔所需排隊時間和醫(yī)護(hù)人員簽字時間，此過程中由醫(yī)護(hù)人員評估患者的癥狀，如發(fā)病誘因、疼痛性質(zhì)、是否服用緩解藥物、持續(xù)時間、發(fā)病時間等。③患者入院后，由家屬及護(hù)理人員直接送入急診科，迅速置患者于搶救床，休克患者取中凹臥位，血壓較高者取半坐臥位，護(hù)理人員根據(jù)轉(zhuǎn)運過程中患者危險程度分級，對病情分級為紅色患者采取入院5 min內(nèi)建立靜脈通路，10 min內(nèi)于床旁做18導(dǎo)聯(lián)，并出具第1份心電圖報告，同時，做好心電監(jiān)護(hù)，救治中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并及時記錄。高年資護(hù)理人員搶救患者過程中，由低年資護(hù)士安慰家屬，向家屬交代病情，其語氣溫和，態(tài)度和藹，急患者之所急，減輕家屬焦慮程度，家屬簽署知情同意書。為加快患者接受PCI治療的時間，縮短途中延誤時間，保證PCI術(shù)前準(zhǔn)備工作快速進(jìn)行，入院前，由護(hù)士準(zhǔn)備好相關(guān)物品，入院后經(jīng)常規(guī)搶救后立即行PCI，各個成員有序配合、優(yōu)化程序，可以有效節(jié)省時間。

1.3 評價指標(biāo) 觀察兩組干預(yù)前后進(jìn)入醫(yī)院大門-球囊擴(kuò)張(D2B)時間和治療效果評價、并發(fā)癥發(fā)生情況、PCI后CRUSADE出血評分系統(tǒng)、心功能分級(Killip)、護(hù)理滿意度。①出血好轉(zhuǎn)情況：采用CRUSADE出血評分系統(tǒng)[10]比較兩組干預(yù)前后出血好轉(zhuǎn)情況，包括基線血細(xì)胞比容、收縮壓、肌酐清除率、心率4個方面，將各項積分相加，分值與危險程度呈正比。②Killip[11]分級：由醫(yī)護(hù)人員評定患者干預(yù)后心功能變化，分為4級：Ⅰ級表示無明顯心力衰竭；Ⅱ級表示肺部啰音<50%，出現(xiàn)奔馬律；Ⅲ級表示肺部啰音>50%；Ⅳ級表示心源性休克，級別高低與心功能呈反比，干預(yù)后Ⅰ級干預(yù)有效，Ⅱ～Ⅳ級干預(yù)無效。③D2B時間及治療效果[12]：比較患者兩種干預(yù)后D2B時間長短，<90 min為正常，由醫(yī)護(hù)人員對患者干預(yù)后肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)恢復(fù)時間進(jìn)行評分，理想恢復(fù)正常時間分別為24～48 h、7～14 d、3～4 d，實際恢復(fù)時間與理想恢復(fù)時間按照差值大小評分，>24 h為0分，>12 h、6 h分別扣15分、10分，規(guī)定時間內(nèi)恢復(fù)正常者為滿分，滿分30分，將各項指標(biāo)恢復(fù)時間相加，分值與治療效果呈正比。④家屬滿意度[13]：由護(hù)士組長記錄兩組家屬滿意度，采用自制滿意度問卷，交由家屬評分，<60分表示不滿意，60～80分表示一般滿意，>80分表示滿意，滿意度(%)=(一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CRUSADE出血評分系統(tǒng)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CRUSADE出血評分系統(tǒng)比較(分，

2.2 兩組Killip分級及治療效果比較 見表2。

表2 兩組Killip分級及治療效果比較

2.3 兩組D2B時間、治療效果評分比較 見表3。

表3 兩組D2B時間、治療效果評分比較

2.4 兩組家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較

3 討論

3.1 縮短STEMI患者D2B時間、提升治療效果 本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組D2B時間、治療效果優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明實施信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理可縮短STEMI患者D2B時間、提升治療效果。急性心肌梗死患者死亡原因中，47%發(fā)生在起病1 h內(nèi)，目前，國內(nèi)外指南均將PCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略[14]，并要求入院至球囊擴(kuò)張時間<90 min，然而在實際中能滿足上述情況者甚少。因此，縮短患者治療時間、簡化治療路徑成為改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究中觀察組入院時，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)智能信息化急診分診平臺將其分類后，嚴(yán)格按照詳細(xì)操作步驟進(jìn)行治療和時間護(hù)理，將D2B時間縮短至90 min內(nèi)，從而為患者后期治療打下基礎(chǔ)[15]。

3.2 減輕STEMI患者術(shù)后出血 本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后觀察組基線血細(xì)胞比容、收縮壓、肌酐清除率、心率評分低于對照組(P<0.01)，說明實施信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理可減少患者出血情況，降低PCI術(shù)后危險值。有研究表明，STEMI患者在接受PCI術(shù)后存在一定出血風(fēng)險[16]。因此，控制PCI術(shù)后出血情況，降低危險概率顯得尤為重要。本研究中觀察組入院時護(hù)士在信息化急診分診的同時評估患者身體，以便于早期識別患者病情變化趨勢，防止病情惡化，簡化入院流程，縮短醫(yī)護(hù)人員文字記錄時間，節(jié)約患者時間，在搶救過程中實施時間護(hù)理，提前準(zhǔn)備好所需搶救藥物，入院后在規(guī)定時間內(nèi)出具第一份心電圖報告和肌鈣蛋白報告，有效緩解患者由于冠狀動脈供血不足所導(dǎo)致的不良反應(yīng)[17]。

3.3 改善STEMI患者心功能、治療有效率 本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，觀察組心功能治療有效率高于對照組(P<0.05)，說明實施信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理可改善患者心功能，提升治療有效率。有研究表明，STEMI合并心律失常患者接受時間護(hù)理后，有效改善心功能狀態(tài)，心律失常發(fā)生率明顯下降[18]。本研究中觀察組入院前，由院前醫(yī)護(hù)人員出診，在轉(zhuǎn)運過程中對患者病情危險程度進(jìn)行分級，并通知至院內(nèi)工作人員，以便患者入院后更好地實施搶救措施，入院時減少入院過程排隊時間，優(yōu)化診治體驗，并根據(jù)患者臨床危險程度分級實施不同搶救模式，做到細(xì)節(jié)化時間護(hù)理。

3.4 提高STEMI家屬滿意度 本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組家屬滿意度高于對照組(P<0.05)，說明實施信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理可提高家屬滿意度。STEMI由于冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死，致使患者出現(xiàn)不同程度風(fēng)險，本研究中，觀察組入院前，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情危險程度，對患者進(jìn)行信息化預(yù)檢分診，分診平臺將患者進(jìn)行分類收治，簡化診療流程，診治時節(jié)約患者等待時間，縮短醫(yī)護(hù)人員簽字時間，入院后給予簡化救治流程，節(jié)省時間，在患者搶救過程中對家屬實施心理安慰，緩解家屬緊張感。

綜上所述，實施信息化急診分診平臺配合時間護(hù)理可改善STEMI患者出血情況，改善心功能，縮短D2B時間，提升治療效果，提高家屬滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。