杜 冰，崔玉霞，王 歡

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

消化道腫瘤是原發(fā)于消化道部位腫瘤的總稱，分為良性和惡性2種，惡性消化道腫瘤會導(dǎo)致癌癥的發(fā)生，消化道腫瘤在世界范圍內(nèi)都屬于高危性癌癥，其中，胃癌居我國癌癥病發(fā)率第三位，結(jié)腸癌居第六位。日常飲食不規(guī)律、生活作息不穩(wěn)定容易使良性腫瘤產(chǎn)生病變，引發(fā)癌癥[1]。臨床上，根據(jù)惡性消化道腫瘤常見的發(fā)生部位不同可分為食管癌、胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌5類疾病[2]。癌癥目前尚未有完全有效的根治手段，醫(yī)學(xué)上常采用化療手段來延長患者生命，但化療不良反應(yīng)大，容易損害身體機(jī)能,造成脫發(fā)、骨髓抑制、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)紊亂，給患者身心帶來巨大痛苦，使其心理狀態(tài)消極，陷入焦慮、恐懼的情緒中，甚至失去治療信心[3]。為了改善這一狀況，需要在化療過程中對患者采用護(hù)理干預(yù)，以IMB模型為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式又稱信息-動機(jī)-行為技巧模式[4]，主要以患者為中心，由護(hù)理人員提供信息，然后患者產(chǎn)生自我護(hù)理動機(jī)，從而患者產(chǎn)生行為來改變現(xiàn)狀，這3個層次層層遞進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。本文旨在研究以IMB為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式對消化道腫瘤化療患者治療依從性及心理狀態(tài)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年8月31日我院就診符合標(biāo)準(zhǔn)的200例消化道腫瘤化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)診斷為消化道惡性腫瘤并接受相關(guān)化療的患者[5]；②意識清晰、語言交流無障礙、全程被告知相關(guān)護(hù)理干預(yù)模式并且自愿參與研究，簽署了同意書，能夠配合完成相關(guān)研究者；③預(yù)估壽命≥2個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器疾病患者；②合并其他惡性腫瘤及嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)等軀體疾病患者；③妊娠、哺乳期婦女；④精神疾病患者；⑤免疫系統(tǒng)缺陷或者凝血功能障礙患者；⑥不耐受深靜脈置管患者。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組各100例。對照組男48例、女52例，年齡27～58(44.22±6.23)歲；病程(4.18±1.24)年；其中食管癌12例，胃癌35例，腸癌28例，肝癌13例，胰腺癌12例；醫(yī)保類型：城鄉(xiāng)醫(yī)保60例，市醫(yī)保8例，省醫(yī)保8例，居民醫(yī)保10例，省內(nèi)異地醫(yī)保14例。觀察組男56例、女44例，年齡26～57(41.00±5.98)歲；病程(5.23±1.34)年；其中食管癌18例，胃癌26例，腸癌30例，肝癌12例，胰腺癌14例；醫(yī)保類型：城鄉(xiāng)居民58例，省醫(yī)保8例，市醫(yī)保12例，居民醫(yī)保8例，省內(nèi)異地醫(yī)保14例。兩組性別、年齡、病癥類型、病程、醫(yī)保類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要有治療性操作，了解患者情況，講解患者病情，選擇合適的靜脈通路。床旁進(jìn)行深靜脈(PICC、中長線導(dǎo)管)置管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺成功后密切觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)脹痛、滲血等局部并發(fā)癥，置管后每周進(jìn)行1次導(dǎo)管維護(hù)。使用化療藥物期間，觀察化療藥物輸注情況及局部皮膚情況，杜絕藥物外滲。使用藥物前后徹底沖洗管道，并且正確沖封管，觀察導(dǎo)管流速，保持通暢。做好患者及家屬健康教育，即化療前、化療中、化療后健康指導(dǎo)。化療前指導(dǎo)患者完善各項檢查，包括血常規(guī)肝腎功能等。囑患者要保證休息，如入睡困難可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用催眠藥，睡前用溫水泡腳，飲熱牛奶，可避免或減輕惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。化療期間觀察藥物有無不良反應(yīng)，如常見消化道反應(yīng)，即惡心、嘔吐、口干、便秘、腹瀉等。因化療期間患者抵抗力低，囑其少到公共場所，以減少感染機(jī)會?；熀?，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，適當(dāng)活動避免勞累，保證休息。觀察組采用以IMB模型為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式，首先成立一個具備專業(yè)知識和技能、具有5～10年工作經(jīng)歷的消化腫瘤醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士的IBM護(hù)理干預(yù)小組，進(jìn)行為期2個月的培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時間為30 min。課程結(jié)束后，要求每位成員通過專業(yè)測試，掌握IBM護(hù)理相關(guān)知識，在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行30 d的團(tuán)體護(hù)理干預(yù)。①提供信息：護(hù)理期間，每周三、四14:00～16:00以座談會的形式，采用圖表示例、語言文字講解、數(shù)據(jù)模型展示等方法[6]告知患者相關(guān)的疾病知識，糾正患者對疾病和自身生理狀況的認(rèn)知偏差，在靜脈注射前，告知患者如何分辨穿刺部位情況，并采用現(xiàn)場示范等方法幫助患者掌握知識。②促進(jìn)動機(jī)產(chǎn)生：每周末集中給患者進(jìn)行1次面對面的心理訪談，從言語狀態(tài)中分析患者心理狀態(tài)，若是遇到消極、抗拒治療的患者，通過傾聽他們的顧慮對癥下藥，具體可以通過言語鼓勵、病例示范、心理暗示等方法。對依從性較差的患者，護(hù)理小組可以適當(dāng)幫助其權(quán)衡利弊，告知患者如果遵守醫(yī)囑會達(dá)到怎樣的良好效果，從而提高患者的治療意愿，對治療有良好的依從性，能夠按時用藥、遵守醫(yī)囑的患者，可以將其樹立為典型榜樣，給其他患者帶來治療信心，最大限度從治療上獲得益處。③行為技巧干預(yù)：護(hù)理小組根據(jù)患者不同的情況制訂合適的飲食和運(yùn)動方案，督促患者自己完成相關(guān)訓(xùn)練。如觀察患者飲食是否以清淡為主，若消化不良患者可以采取少量多餐的形式，同時還要注意患者維生素、微量元素、礦物質(zhì)的補(bǔ)充；對吞咽困難的老年患者，囑其避免攝入黏膩、難以消化的食物。運(yùn)動可以促進(jìn)患者體內(nèi)血液循環(huán)、加快藥物療效顯現(xiàn)，對非完全喪失護(hù)理能力的患者，可選擇進(jìn)行一些較為平緩溫和的運(yùn)動，如散步、太極等，每周進(jìn)行1次，每次維持在10～15 min，并在置管24 h后采用握力器進(jìn)行握拳運(yùn)動，10～15次，以促進(jìn)血液循環(huán)。而對喪失護(hù)理能力的患者，要幫助他們翻身、側(cè)臥、減少壓力性損傷的發(fā)生。出院后，還要定期對出院的患者進(jìn)行電話回訪，若患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，通知其盡快回醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療依從性：采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[7]評估患者干預(yù)前后依從性，該量表共8個條目，分值為0～1分，量表滿分為8分，得分6～8分為依從性中等，<6分為依從性差。②心理狀態(tài)：采用心理狀態(tài)評估量表(MSSNS)[8]評估患者心理狀態(tài)，該量表包括孤獨、抑郁、焦慮、憤怒4個維度，共38個條目，每個條目分值為0～4分，總分為152分，得分越高表明患者心理狀態(tài)越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MMAS-8評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MMAS-8評分比較(分，

2.2 兩組MSSNS評分比較 見表2。

表2 兩組MSSNS評分比較(分，

3 討論

消化道腫瘤惡化會導(dǎo)致消化道癌癥，主要有食管癌、胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌，目前，臨床上對癌癥尚無明確可行的根治措施，為延長患者生命，往往采用化療手段，化療是指利用化學(xué)藥物來阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，根據(jù)癌癥的不同階段，臨床應(yīng)用可分為全身化療、輔助化療、新輔助化療、特殊途徑化療4種方法[9]。但利用化療手段殺滅癌細(xì)胞的同時，患者體內(nèi)的正常細(xì)胞也會受到影響，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體機(jī)能、免疫系統(tǒng)。鑒于患者的治療依從性低、心理狀態(tài)差會影響治療效果，一般在治療期間要對患者采用護(hù)理干預(yù)，常規(guī)的護(hù)理干預(yù)主要是以醫(yī)生、護(hù)士為中心，治療過程中進(jìn)行各種操作，體現(xiàn)在對患者日常照顧、創(chuàng)建健康的治療環(huán)境、處方藥的應(yīng)用和管理等。

本文主要研究了以IMB模型為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式對消化道腫瘤化療患者治療依從性及心理狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示以IMB模型為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式比常規(guī)的護(hù)理干預(yù)更具有優(yōu)勢，能夠顯著改善患者的心理狀態(tài)，提高患者治療依從性。分析原因：以IMB為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式以患者為中心，而護(hù)理人員承擔(dān)著輔助角色，通過糾正患者認(rèn)知偏差，激發(fā)提升患者的主觀能動性，使患者付諸行動，主動積極參與治療[10]。其護(hù)理模式具備信息、動機(jī)、行動3個要素，這3個要素互相承接、依次遞進(jìn)，首先，通過護(hù)理干預(yù)小組對患者提供信息可以讓患者對疾病有清晰的概念，相比于常規(guī)護(hù)理中由護(hù)士、護(hù)士長對患者進(jìn)行幫助，提升患者自我護(hù)理的能力；其次，良好的動機(jī)能夠讓患者主動產(chǎn)生對抗疾病的信心，干預(yù)護(hù)理中不乏病友交流會、醫(yī)生與患者面對面交談等促進(jìn)患者之間交流和心得體會的交換活動，同時護(hù)理人員耐心給予鼓勵和積極的心理暗示，既體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)關(guān)懷，有利于良好的醫(yī)患關(guān)系形成，又能夠減輕疾病的痛苦不適，提升患者對治療的依從性；然后，患者只有真正積極參與到腫瘤治療的行動中來，才能提高治療效果，以IMB模型為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式比起傳統(tǒng)的護(hù)理，更注重于患者自身的護(hù)理素質(zhì)[11]，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作的同時，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行實時監(jiān)測與調(diào)整，有利于患者治療途中心理狀態(tài)得到改善。

相關(guān)研究表明，患者的心理狀態(tài)的影響因素有外部因素和內(nèi)部因素[12]，其中內(nèi)因與自身的心理素質(zhì)、家族遺傳、個體差異有很大的關(guān)系，而外因卻是多種多樣，如外界對惡性腫瘤患者經(jīng)常以逃避、同情的眼光來看待，導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生孤獨心理、陷入自我懷疑的陰影中，長期會讓患者逃避治療，甚至放棄生命，但外因是不可控的因素，因此，主要還是從提高患者自身的心理素質(zhì)入手。心理狀態(tài)個體之間是可以互相影響的[13]，對一些心理素質(zhì)較弱的患者，護(hù)理干預(yù)小組要付出更多的耐心與包容，或嘗試讓心理素質(zhì)較好的患者進(jìn)行開導(dǎo)，以此來達(dá)到整體的效果。

綜上所述，以IMB模型為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式比常規(guī)護(hù)理更能夠改善消化道惡性腫瘤患者的心理狀態(tài)，提升患者治療依從性，是值得推廣的一種護(hù)理模式。但本研究還存在一定的局限性，如研究中提到的MMAS-8雖然已經(jīng)被證實適用于大部分疾病的治療依從性[14]，但醫(yī)學(xué)上對消化道腫瘤患者治療依從性量表的編制并沒有一個權(quán)威可信、適合推廣的準(zhǔn)確版本，其效度和可信度還有待商榷，再加上此量表的分值比較小，范圍狹窄，統(tǒng)計計算時候產(chǎn)生的誤差偏差也比較大，因此，未來關(guān)于消化道腫瘤患者化療的依從性量表的編制還有待進(jìn)一步深入研究。