馬佳佳,牛淑珍,劉賢亮,王 莉,孫 曉,王 斌,居海嶺*,施 雁

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 上海市200072；2.井岡山大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

居家康復(fù)護(hù)理是將現(xiàn)代整體護(hù)理融入社區(qū)康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員依靠政府和社會(huì)力量，以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，為居家慢病患者或殘疾患者提供護(hù)理服務(wù)，以減少患者身心及社會(huì)功能障礙，幫助患者最大限度重返社會(huì)的過(guò)程[1-2]。WHO數(shù)據(jù)顯示，2016年有4100萬(wàn)人死于慢病，占全球總死亡人數(shù)的71%[3]。中國(guó)老齡化趨勢(shì)日益加重、慢病患者數(shù)量不斷增加，多數(shù)者出院后回到家庭或社區(qū)進(jìn)行居家康復(fù)，我國(guó)慢病居家康復(fù)需求體量巨大[4-6]。目前，我國(guó)正處于慢病居家康復(fù)護(hù)理初步探索階段，其服務(wù)規(guī)范以及服務(wù)體系尚未完全建立、發(fā)展機(jī)制尚未成熟。近年來(lái)，有學(xué)者在居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展方式與開(kāi)展內(nèi)容等方面進(jìn)行了初步探索[7-9]，但尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)護(hù)理人員的慢病居家康復(fù)服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在了解上海市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度及服務(wù)能力現(xiàn)況，為構(gòu)建慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年10月1日～12月31日，采取分層隨機(jī)抽樣法選取上海市80所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中29所三級(jí)醫(yī)院，30所二級(jí)醫(yī)院，21所基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)樣本量為問(wèn)卷?xiàng)l目的10～15倍計(jì)算，估計(jì)所需樣本量為310～465例，考慮10%～20%的樣本流失率，最終樣本量估計(jì)范圍在372～558例之間。本研究最終共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷550份，最終收集有效問(wèn)卷502份，有效回收率為91.27%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床在職注冊(cè)護(hù)士；②在慢病相關(guān)科室工作5年以上者；③對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②離退休返聘護(hù)理人員；③調(diào)查期間休假護(hù)士；④外出脫產(chǎn)學(xué)習(xí)者。

1.2 調(diào)查工具 采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，分為3個(gè)部分。①一般資料問(wèn)卷。由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、受教育程度、工作年限、職稱、職務(wù)、所在醫(yī)院等級(jí)、是否參加過(guò)專業(yè)的康復(fù)培訓(xùn)、是否持有康復(fù)護(hù)理相關(guān)的專業(yè)證書(shū)等。②慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度調(diào)查表，共8個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分，得分越低表明護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)的積極性越差。預(yù)調(diào)查100名護(hù)理人員結(jié)果顯示該部分Cronbach′s α為0.915。③慢病居家康復(fù)護(hù)理能力調(diào)查表，共13個(gè)條目。調(diào)查對(duì)象根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行自評(píng)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有能力”到“很有能力”分別計(jì)1～5分，得分越低表明護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)水平越差。預(yù)調(diào)查100名護(hù)理人員結(jié)果顯示該部分Cronbach′s α為0.931。調(diào)查問(wèn)卷由項(xiàng)目組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)、訪談、專家指導(dǎo)等研究方法完成設(shè)計(jì)，然后分別邀請(qǐng)醫(yī)院和社區(qū)的6名慢病護(hù)理專家對(duì)調(diào)查表的內(nèi)容效度進(jìn)行測(cè)評(píng)，再次征求專家意見(jiàn)進(jìn)行修改。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≥5年；②從事慢病護(hù)理管理工作；③副高級(jí)及以上職稱；④熟悉康復(fù)領(lǐng)域知識(shí)。最終專家咨詢判定問(wèn)卷總體的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.906，全體一致內(nèi)容效度系數(shù)(S-CVI/UA)為0.892，平均內(nèi)容效度系數(shù)(S-CVI/Ave)為0.947。預(yù)調(diào)查100名護(hù)理人員測(cè)得調(diào)查問(wèn)卷的總Cronbach′s α為0.924，信、效度良好。

1.3 調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)，論證強(qiáng)度為三級(jí)[10]。項(xiàng)目組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行發(fā)放與回收。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象講解調(diào)查目的和意義，在征得其同意的基礎(chǔ)上發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)有疑問(wèn)的條目研究者進(jìn)行解釋說(shuō)明，問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后立即收回。問(wèn)卷回收后，調(diào)查員立即檢查問(wèn)卷的完成情況，及時(shí)檢查問(wèn)卷是否有漏填或錯(cuò)誤并當(dāng)場(chǎng)改正，以確保資料的完整性和有效性。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 本研究調(diào)查的502名護(hù)理人員均為女性；年齡20～65(35.09±8.207)歲；受教育程度：?？萍耙韵?67名(33.3%)，本科323名(64.3%)，碩士及以上12名(2.4%)；工作年限：7～26(14.62±7.839)年；職稱：護(hù)士122名(24.3%)，護(hù)師157名(31.3%)，主管護(hù)師192名(38.2%)，副主任護(hù)師及以上31名(6.2%)；所在醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)醫(yī)院260名(51.8%)，二級(jí)醫(yī)院136名(27.1%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心106名(21.1%)；112名(22.3%)具有專業(yè)康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)歷；72名(14.3%)持有康復(fù)護(hù)理相關(guān)專業(yè)證書(shū)；359名(71.5%)具有慢性病居家康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)歷。

2.2 502名護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力得分 慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度總分為(31.03±4.014)分，服務(wù)能力總分為(29.84±7.136)分。慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力最高和最低得分的3個(gè)條目見(jiàn)表1。

表1 502名護(hù)理人員態(tài)度和服務(wù)能力得分最高和最低的3個(gè)條目(n=502)

2.3 502名護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力的單因素分析 見(jiàn)表2。

表2 502名護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力單因素分析(分，

2.4 502名護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力多元線性逐步回歸分析 以護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度總得分、服務(wù)能力總得分為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值方式見(jiàn)表3，多元線性逐步回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 502名護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度及服務(wù)能力多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)理人員對(duì)慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)積極性較高 我國(guó)慢病居家康復(fù)項(xiàng)目起步較晚，近幾年發(fā)展相對(duì)迅速[11]。本調(diào)查結(jié)果顯示，502名護(hù)理人員對(duì)慢病居家康復(fù)護(hù)理工作積極性較高，與Kraut等[12]研究結(jié)果一致，究其主要原因可能與延續(xù)性照護(hù)理念被越來(lái)越多的護(hù)理人員認(rèn)可有關(guān)。在本研究中，護(hù)理人員對(duì)慢病居家康復(fù)項(xiàng)目持肯定態(tài)度，且比較關(guān)注慢病居家康復(fù)護(hù)理管理體系的完善及其服務(wù)水平的提高，提示在構(gòu)建慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案時(shí)可從這些關(guān)注點(diǎn)入手。我國(guó)現(xiàn)階段缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)流程和服務(wù)規(guī)范[13]。相關(guān)調(diào)查研究顯示，我國(guó)不同區(qū)域內(nèi)的慢病居家康復(fù)護(hù)理平臺(tái)的護(hù)理操作流程存在較大差異，存在發(fā)生護(hù)理不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14]。標(biāo)準(zhǔn)的操作流程具有科學(xué)性和系統(tǒng)性等特點(diǎn)，可對(duì)操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化及規(guī)范化?！渡鐓^(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也明確指出，應(yīng)完善各項(xiàng)基本服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范、建立規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理體制等[15]。建議衛(wèi)生管理部門搭建高效的慢病居家康復(fù)管理平臺(tái)，利用健康大數(shù)據(jù)技術(shù)在不同區(qū)域之間建立聯(lián)系，在實(shí)現(xiàn)區(qū)域間優(yōu)質(zhì)資源共享的基礎(chǔ)上規(guī)范細(xì)化不同慢病病種的居家康復(fù)護(hù)理流程，形成規(guī)范化的、統(tǒng)一的慢病居家康復(fù)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)各組織區(qū)域的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行審查，對(duì)通過(guò)考核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評(píng)先選優(yōu)、人才培養(yǎng)、考核補(bǔ)助等方面給予激勵(lì)和傾斜，提高各單位護(hù)理人員的積極性；同時(shí)建議護(hù)理管理人員鼓勵(lì)積極研發(fā)全面的慢病居家康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，完善慢病居家康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以更好地落實(shí)慢病居家康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督。

3.2 護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)水平亟待提高 作為慢病居家康復(fù)服務(wù)隊(duì)伍的主體之一，護(hù)理人員服務(wù)水平的高低可直接影響慢病患者的居家康復(fù)效果[16]。本調(diào)查結(jié)果顯示，目前護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)水平不高，居家康復(fù)?？谱o(hù)理領(lǐng)域的護(hù)理服務(wù)處于薄弱環(huán)節(jié)，與陳良華等[17]研究結(jié)果一致。大多數(shù)慢病患者在疾病穩(wěn)定期會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙[18]，對(duì)慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)提供者的服務(wù)能力提出了一定的要求。我國(guó)目前尚未形成系統(tǒng)的居家康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)方案，對(duì)慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展無(wú)疑是巨大的阻力。王昳麗等[19]指出，存在肢體功能障礙的慢病居家康復(fù)患者因缺乏專業(yè)指導(dǎo)而得不到正規(guī)的居家康復(fù)訓(xùn)練,最終導(dǎo)致發(fā)生“廢用綜合征或誤用綜合征”的風(fēng)險(xiǎn)增高，從而對(duì)慢病居家康復(fù)患者的整體功能恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。由此可見(jiàn)，居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)提供人員的專業(yè)水平對(duì)慢病患者居家康復(fù)效果的提高具有一定的影響。在本研究中，護(hù)理人員對(duì)增強(qiáng)慢病居家康復(fù)培訓(xùn)的積極性較高，鑒于此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合高等院校充分發(fā)揮康復(fù)?？谱o(hù)理人才的優(yōu)勢(shì)，建立健全慢病居家康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)管理制度，設(shè)置居家康復(fù)護(hù)理相關(guān)繼續(xù)教育課程，構(gòu)建多層次、全面的慢病居家康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)方案，加強(qiáng)在職護(hù)理人員的居家康復(fù)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，設(shè)立嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行相應(yīng)的資格認(rèn)證，為慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目輸送全面型優(yōu)質(zhì)護(hù)理人才。同時(shí)，護(hù)理管理部門應(yīng)制定獎(jiǎng)勵(lì)制度，將慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)納入護(hù)理人員的績(jī)效考核，鼓勵(lì)護(hù)理人員將居家康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，從而切實(shí)提高提高護(hù)理人員的居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)水平，為促進(jìn)慢病患者的最佳康復(fù)提供人力資源支持。

3.3 護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度及服務(wù)能力的影響因素分析 本調(diào)查結(jié)果顯示，具有慢病居家康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)歷的護(hù)理人員慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和服務(wù)能力的總得分均較高，這可能與慢病居家康復(fù)指導(dǎo)體驗(yàn)可引導(dǎo)護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，使護(hù)理人員從中獲得成就感有關(guān)，提示護(hù)理管理人員應(yīng)將出院前對(duì)慢病患者的居家康復(fù)指導(dǎo)納入相關(guān)科室的護(hù)理規(guī)范當(dāng)中，提高護(hù)理人員的慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)意識(shí)。通過(guò)分析本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員慢病居家康復(fù)服務(wù)水平高于二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)慢病居家康復(fù)工作的積極性要高于二、三級(jí)醫(yī)院。分析其原因可能在于三級(jí)醫(yī)院的總體醫(yī)療、護(hù)理水平相對(duì)較高，但因患者人數(shù)較多、日常工作壓力較大等多重因素，從而降低了三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員從事慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)的積極性。提示政府部門應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，在進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)上給予各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相應(yīng)的財(cái)政支持，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置護(hù)理人力資源，減輕護(hù)理人員日常繁重的工作任務(wù)；同時(shí)鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院加入慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)的隊(duì)伍，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)帶頭作用，在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”區(qū)域聯(lián)動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉的有利條件下帶動(dòng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病居家康復(fù)服務(wù)水平[20]，共同解決我國(guó)居家慢病患者及家庭照顧者疾病相關(guān)知識(shí)不足、依從性低、康復(fù)技能缺乏等健康問(wèn)題[21]。本研究中，高職稱的護(hù)理人員慢病居家康復(fù)服務(wù)水平相對(duì)較高，這與其職稱所要求具備的能力相匹配，應(yīng)引導(dǎo)高職稱護(hù)理人員參與慢病居家康復(fù)能力提升的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理人才的示范作用。受教育程度高及擔(dān)任高級(jí)職務(wù)的護(hù)理人員對(duì)慢病居家康復(fù)工作的積極性相對(duì)較高，這可能與受教育程度高及擔(dān)任高級(jí)職務(wù)的護(hù)理人員更加關(guān)注慢病護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展有關(guān)，應(yīng)鼓勵(lì)此部分護(hù)理人員關(guān)注科研動(dòng)態(tài)，為構(gòu)建全面系統(tǒng)化的慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

綜上所述，居家康復(fù)護(hù)理作為延續(xù)性護(hù)理的主要形式，是住院期間護(hù)理工作的延伸和有效補(bǔ)充，是整體護(hù)理的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示，上海市護(hù)理人員對(duì)慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)工作積極性較高，但其相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)能力有待進(jìn)一步提高。建議整合區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，搭建資源共享式慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，統(tǒng)一居家康復(fù)護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范，制訂標(biāo)準(zhǔn)化慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)流程，構(gòu)建全面的慢病居家康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在提高護(hù)理人員整體服務(wù)水平的同時(shí)，破除慢病居家康復(fù)護(hù)理管理制度不完善的壁壘，促進(jìn)慢病居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目全面發(fā)展。