李雅琴，李慧娟，劉 紅，馬興香，冷雪艷，趙 靜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250013)

尿石癥是泌尿外科的常見病，也是一種世界范圍的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率逐年上升[1]，對(duì)人們的生活和健康產(chǎn)生不利影響[2]。尿路結(jié)石的患病率也因飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、教育水平等因素的不同而不同[3-4]。據(jù)報(bào)道，我國泌尿系結(jié)石患病率為4.11%～6.40%[5-6]。結(jié)石的存在會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生諸多不利影響。以往的研究表明，結(jié)石與高血壓、糖尿病、慢性腎病等多種常見慢性病密切相關(guān)[7]，這也讓更多人關(guān)注結(jié)石的預(yù)防與治療。因此，及時(shí)有效的治療和管理尿路結(jié)石非常重要。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)越來越受關(guān)注，目前在外科手術(shù)的各種領(lǐng)域開展，它因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，得到廣泛推廣，尤其是經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(HLL-FU)，由于其具有經(jīng)自然腔道、無刀口、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療腎結(jié)石的首選術(shù)式。此手術(shù)方式符合目前加速康復(fù)外科(ERAS)的理念。ERAS是指運(yùn)用已被循證醫(yī)學(xué)證明的優(yōu)化措施，通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，縮短住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間，達(dá)到患者的快速康復(fù)[8]。ERAS在不同外科專業(yè)的許多圍術(shù)期中均得到成功實(shí)施[9]。ERAS護(hù)理模式包括標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，以改善術(shù)后恢復(fù)和結(jié)果，從而改善活動(dòng)能力和縮短住院時(shí)間，而不會(huì)增加并發(fā)癥[10-11]。日間手術(shù)是指在1～2個(gè)工作日內(nèi)安排患者住院、手術(shù)、觀察及辦理出院，是一種安全可靠的手術(shù)模式，也是ERAS的集中體現(xiàn)[12]。本研究觀察ERAS護(hù)理模式在行HLL-FU日間手術(shù)的腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年10月31日在我院接受HLL-FU日間手術(shù)的350例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石；②患者行HLL-FU日間手術(shù)治療；③患者及家屬認(rèn)可此研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有HLL-FU手術(shù)適應(yīng)證，需要通過其他治療方式處理；②患者具有手術(shù)禁忌證，如肝、腎、心及肺功能不全、凝血功能障礙等；③合并尿路感染、膿尿患者，暫時(shí)不適合手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各175例。對(duì)照組男104例、女71例，年齡20～65(47.2±9.7)歲；左腎結(jié)石95例，右腎結(jié)石80例。觀察組男112例、女63例，年齡19～67(48.8±10.5)歲；左腎結(jié)石91例，右腎結(jié)石84例。兩組年齡、性別、結(jié)石位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取泌尿外科常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，對(duì)患者的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行積極健康教育，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備；觀察患者病情，出現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理；術(shù)后按照泌尿外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行干預(yù)，做好健康教育，監(jiān)測(cè)患者有無并發(fā)癥等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用ERAS護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解日間手術(shù)的日程安排，對(duì)患者進(jìn)行全面術(shù)前評(píng)估。為患者詳細(xì)講解輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)焦慮評(píng)分情況進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理?？s短患者禁飲食時(shí)間，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h可飲水或碳水化合物，有利于降低低血糖、術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率。②術(shù)中護(hù)理：注意保溫，因?yàn)樾g(shù)中需要大量水流沖擊，會(huì)帶走部分熱量，所以術(shù)中保暖尤為重要，可以減少術(shù)中輸液量，適當(dāng)提沖洗液溫度，必要時(shí)輸液加溫，應(yīng)用保溫毯。③術(shù)后護(hù)理：患者麻醉清醒后，可飲水20 ml，未出現(xiàn)不適感，可增加飲水量，術(shù)后6 h一次性飲水可達(dá)100 ml，未出現(xiàn)嗆咳，可指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，同時(shí)指導(dǎo)患者嚼口香糖，有助于胃腸道功能恢復(fù)；非必須條件下不進(jìn)行長時(shí)間的腸外營養(yǎng)；加強(qiáng)疼痛管理，根據(jù)患者疼痛評(píng)分，采取個(gè)性化的多模式鎮(zhèn)痛方法；對(duì)患者進(jìn)行多形式多樣化的健康教育；指導(dǎo)患者床上運(yùn)動(dòng)，盡早下床，可以預(yù)防靜脈血栓形成和肺部感染的發(fā)生，有利于胃腸道功能恢復(fù)。術(shù)后第1天，由主管醫(yī)生和護(hù)士共同查房，采用麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)量表(PADS)[13]評(píng)估患者生命體征、步行、并發(fā)癥等情況，符合出院者，護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)。④延續(xù)護(hù)理：出院時(shí)為患者建立隨訪檔案，護(hù)理人員會(huì)在術(shù)后1、6、12個(gè)月對(duì)患者隨訪，了解患者排尿情況、每日飲水量、有無并發(fā)癥等問題，做好記錄，并解答患者遇到的問題，為患者提供個(gè)性化、專業(yè)化的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)：包括患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間。②比較兩組疼痛及焦慮情況：采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分估計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后24 h疼痛程度，總分為10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)估計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后24 h焦慮情緒，評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。③術(shù)前及術(shù)后24 h檢測(cè)患者的血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血肌酐水平。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況：做好記錄，包括嘔吐、寒戰(zhàn)和低血壓。⑤比較兩組患者滿意度：包括不滿意、基本滿意、非常滿意，患者滿意度(%)=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后VAS、SAS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后 VAS、SAS 評(píng)分比較(分，

2.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組患者滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度比較

3 討論

手術(shù)是治療和修復(fù)病變和損傷過程，但也可引起機(jī)體應(yīng)激性創(chuàng)傷，應(yīng)激反應(yīng)可直接影響康復(fù)期。在整個(gè)手術(shù)過程中，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的原因很多，如術(shù)前的精神壓力、饑餓、口渴、附加手術(shù)、并發(fā)癥、惡心等。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，ERAS理念越來越受關(guān)注。ERAS是一種包含多學(xué)科的圍術(shù)期的優(yōu)化措施，可以降低住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到加速康復(fù)[14]。我國各大醫(yī)院都在多個(gè)領(lǐng)域推廣ERAS理念，如胃腸外科、胸外科、肝膽外科等。在我國，得益于ERAS理念的廣泛應(yīng)用，日間手術(shù)模式應(yīng)運(yùn)而生。日間手術(shù)在多個(gè)層面充分體現(xiàn)ERAS的理念，因此，我國大力提倡和推廣ERAS理念和日間手術(shù)模式。

腎結(jié)石是晶體物質(zhì)(如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等)在腎臟的異常聚集所致[15]。泌尿外科最常見的疾病之一，其終生患病率為1%～20%，且其發(fā)病率逐年增加。一項(xiàng)全國橫斷面研究表明，中國成年人腎結(jié)石的患病率高達(dá)6.4%[16]。HLL-FU是一項(xiàng)經(jīng)自然腔道的手術(shù)，具有技術(shù)門檻低、恢復(fù)快、無刀口、美觀等優(yōu)點(diǎn)。但HLL-FU也存在一定的缺點(diǎn)，術(shù)中使用的鈥激光容易造成熱損傷，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)中需要大量的沖洗液灌入，會(huì)引起患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，存在寒戰(zhàn)、體液超負(fù)荷等一系列問題，因此，HLL-FU圍術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵因素。日間HLL-FU開展的過程中需要進(jìn)行ERAS護(hù)理模式，以達(dá)到減少并發(fā)癥、減輕痛苦、促進(jìn)快速康復(fù)的效果。

本研究中觀察組是基于ERAS理念對(duì)HLL-FU日間手術(shù)患者實(shí)施的圍術(shù)期護(hù)理，護(hù)士通過術(shù)前對(duì)患者的全面評(píng)估，縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間，降低患者的舒適感，緩解其焦慮，提高手術(shù)適應(yīng)性，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、寒戰(zhàn)等不適癥狀；術(shù)中做好保溫、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后做好健康教育，為患者提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方法，盡早進(jìn)飲食，指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成，根據(jù)患者的身體情況制訂護(hù)理措施，為患者提供個(gè)性化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01)。有研究表明，ERAS護(hù)理模式應(yīng)用于行HLL-FU日間手術(shù)腎結(jié)石患者中，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)引起的應(yīng)激性創(chuàng)傷，有利于胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，觀察組VAS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明ERAS護(hù)理模式可以明顯緩解患者術(shù)后的焦慮和疼痛。觀察組術(shù)后24 h血紅蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.01)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肌酐均高于對(duì)照組(P<0.01)，表明ERAS護(hù)理模式可以改善患者術(shù)后的多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。觀察組術(shù)后嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明ERAS護(hù)理模式可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)，表明ERAS護(hù)理模式可以提高患者滿意度，有利于促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行，提高人們的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)行HLL-FU日間手術(shù)腎結(jié)石患者圍術(shù)期實(shí)施ERAS護(hù)理模式，具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)胃腸和膀胱功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度和改善就醫(yī)體驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。