王站穎，楊 紅，國(guó)仁秀，侯曉婷，張亞茹，陸宇晗

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 北京市100142)

隨著人口增長(zhǎng)和老齡化的加劇，癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅大眾健康的重大疾病之一。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)約有428萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，約占全球的1/3[1]。由于篩查意識(shí)缺乏等因素的存在，其中2/3以上患者確診時(shí)為晚期，晚期腫瘤患者群體龐大[2]。心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)，能積極調(diào)整、良好適應(yīng)、恢復(fù)和改變的一種特質(zhì)和技能[3-4]。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，高水平的心理彈性在疾病治療中顯得尤為重要。良好的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持給予晚期腫瘤患者心理、精神上的支持，從而促進(jìn)其勇敢地面對(duì)疾病、延長(zhǎng)生存時(shí)間并提高生活質(zhì)量。有研究顯示，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持對(duì)腫瘤患者心理彈性有直接影響[5-6]。因此，本研究旨在進(jìn)一步探討晚期腫瘤患者心理彈性與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持的相關(guān)性，為提高晚期腫瘤患者心理彈性水平、心理健康水平和生存質(zhì)量提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2020年7月1日～2020年9月1日治療的晚期腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和病理診斷確定為惡性腫瘤的住院患者；②思維清晰，能夠正常溝通、準(zhǔn)確理解調(diào)查內(nèi)容者；③年齡≥18周歲；④知情同意，且自愿參與并能配合完成調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重威脅生命的疾病者。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2020KT19)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 采用自設(shè)問(wèn)卷對(duì)受調(diào)查晚期腫瘤患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、宗教信仰、家庭收入、有無(wú)子女、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、對(duì)疾病是否了解、自理程度等進(jìn)行資料收集。

1.2.2 心理彈性 采用由Connor等[7]2003年研制的心理彈性量表(CD-RISC)，該量表包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀共3個(gè)維度,25個(gè)條目，廣泛用于心理彈性水平的自評(píng)。本量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，滿分為100分，得分越高表示患者心理彈性越好。本量表內(nèi)部一致性為0.89，重測(cè)信度0.87。中文版CD-RISC在我國(guó)人群中表現(xiàn)為堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3個(gè)因素，適用于各種人群。本研究中內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.90[8]。

1.2.3 應(yīng)對(duì)方式 采用Feifel編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表(MCMQ)調(diào)查應(yīng)對(duì)方式，在國(guó)內(nèi)已應(yīng)用于腫瘤、慢性肝炎患者中[9]。沈曉紅等[10]對(duì)該量表進(jìn)行了中文版翻譯，并進(jìn)行信效度分析，共有20個(gè)條目，包括面對(duì)策略(8個(gè)條目)、回避策略(7個(gè)條目)和屈服策略(5個(gè)條目)3個(gè)維度。每個(gè)條目采用1～4分計(jì)分法(其中反向計(jì)分條目為第 1、4、9等8個(gè)條目)。按照各維度分別計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越高表示越常使用該項(xiàng)應(yīng)對(duì)策略。

1.2.4 社會(huì)支持 采用肖水源[11]設(shè)計(jì)的社會(huì)支持量表對(duì)患者的社會(huì)支持情況進(jìn)行調(diào)查。量表有10個(gè)條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和支持利用度(3條)3個(gè)維度，量表采用4點(diǎn)評(píng)價(jià)法，設(shè)計(jì)合理，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.81，重測(cè)信度0.92，具有可靠的信效度。

1.3 調(diào)查方法 由調(diào)查者對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷測(cè)評(píng)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)發(fā)放問(wèn)卷，由患者自行填寫(xiě)，若不便寫(xiě)字或不識(shí)字，則由調(diào)查者口述問(wèn)題及各條目選項(xiàng)，并根據(jù)患者回答代為填寫(xiě)。本次調(diào)查共發(fā)放267份問(wèn)卷，回收257份，剔除無(wú)效問(wèn)卷13份，有效問(wèn)卷244份，有效率為91.4%。

2 結(jié)果

2.1 本組晚期腫瘤患者一般資料 本組患者男151例(61.9%)、女93例(38.1%)，年齡：30～49歲79例(32.4%)、50～69歲137例(56.2%)、≥70歲8例(10.4%)；受教育程度：高中及以上178例(72.9%)，其他46例(27.1%)；有無(wú)宗教信仰：有15例(6.1%)，無(wú)229例(93.9%)；職業(yè)狀態(tài)：在職83例(34.0%)，退休99例(40.6%)。無(wú)業(yè)62例(25.4%)；婚姻狀況：未婚17例(7.0%)，已婚214例(87.7%)，離異8例(3.3%)，喪偶5例(2.0%)；自理程度：正常165例(67.6%)，生活基本自理58例(23.8%)，生活需要幫助14例(5.7%)，生活依賴明顯4例(1.6%)，生活完全依賴3例(1.3%)；對(duì)疾病診斷及病情是否了解：不了解8例(3.3%)，部分了解78例(32.0%)，了解158例(64.7%)；家庭月收入：<3000元59例(24.2%)，3000～6000元77例(31.5%)，6001～10000元50例(20.5%)，>10000元58例(23.8%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)17例(7.0%)，新農(nóng)合34例(13.9%)，城鎮(zhèn)居民社保59例(24.2%)，公費(fèi)/職工醫(yī)保132例(54.1%)，其他2例(0.8%)。

2.2 本組患者CD-RISC、MCMQ、社會(huì)支持評(píng)分情況 見(jiàn)表1。

表1 本組患者CD-RISC、MCMQ、社會(huì)支持評(píng)分情況

2.3 本組患者心理彈性與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

表2 本組患者心理彈性與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持相關(guān)性分析(r值)

2.4 影響晚期腫瘤患者心理彈性的因素分析 對(duì)晚期腫瘤患者進(jìn)行單因素方差分析，不同對(duì)疾病了解程度患者之間心理彈性總分比較差異顯著(P<0.05)。不同年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、宗教信仰、家庭收入、有無(wú)子女、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、自理程度患者之間心理彈性總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。將心理彈性總分作為因變量，對(duì)疾病診斷及病情是否了解作為控制變量，將醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表面對(duì)、回避、屈服維度及社會(huì)支持量表主觀支持、客觀支持、支持利用度作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中回避維度和屈服維度進(jìn)入回歸方程，共解釋變異變量的22.7%(F=17.558，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 晚期腫瘤患者心理彈性的多因素分析

3 討論

3.1 晚期腫瘤患者心理彈性處于較高水平 本研究結(jié)果顯示，晚期腫瘤患者CD-RISC總分為(71.23±13.64)分，處于較高水平，與我國(guó)普通成人的心理水平(70.00±13.00)分[12]基本一致，高于吳逢清等[13]對(duì)腫瘤化療患者的調(diào)查結(jié)果(59.00±15.00)分，3個(gè)維度得分均有較大差異。本研究中堅(jiān)韌維度得分(36.45±7.70)分，自強(qiáng)維度(24.35±4.72)分，樂(lè)觀維度(10.43±2.94)分。從3個(gè)維度條目均分可知，晚期腫瘤患者心理彈性以自強(qiáng)維度為主導(dǎo)，并呈自強(qiáng)性>堅(jiān)韌性>樂(lè)觀性的趨勢(shì)，與馬娟等[14]研究所示結(jié)果(樂(lè)觀性>力量性>堅(jiān)韌性的趨勢(shì))有所不同。本研究調(diào)查正處于疫情緩解時(shí)，但醫(yī)院疫情防控工作要求并未放松，實(shí)行限制陪床、禁止探視制度，開(kāi)通線上復(fù)診等措施，晚期腫瘤患者無(wú)形中調(diào)動(dòng)其內(nèi)在潛力，展現(xiàn)出自強(qiáng)的精神；應(yīng)對(duì)突發(fā)事件保持一種向上的精神，堅(jiān)信不斷付出努力可以成功戰(zhàn)勝困難，這種自強(qiáng)的精神不斷內(nèi)化，給晚期腫瘤患者帶來(lái)正向影響。雖然面對(duì)惡性腫瘤及治療帶來(lái)不良反應(yīng)，惡性腫瘤患者積極調(diào)節(jié)自我，保持應(yīng)對(duì)困難與挑戰(zhàn)的態(tài)度，相比之前研究者對(duì)癌癥患者的調(diào)查，心理彈性水平呈較高水平。

3.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中回避、屈服維度是晚期腫瘤患者心理彈性的預(yù)測(cè)因子 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，面對(duì)維度、回避維度與心理彈性呈正相關(guān)，屈服維度與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(見(jiàn)表2)。經(jīng)多元線性回歸分析，對(duì)疾病診斷及病情是否了解為控制變量的情況下，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中回避、屈服成功進(jìn)入回歸方程，是心理彈性的預(yù)測(cè)因子(見(jiàn)表3)，提示晚期腫瘤患者的心理彈性水平與回避、屈服有關(guān)。采取回避方式患者的心理彈性水平較高，采取屈服應(yīng)對(duì)方式的患者心理彈性水平較低，與楊碧堃等[15]對(duì)單一病種肺癌手術(shù)患者心理彈性的研究結(jié)果一致。由于晚期腫瘤疾病本身的特殊原因，回避成為晚期腫瘤患者的有效應(yīng)對(duì)方式，通過(guò)與親友聊天轉(zhuǎn)移話題，看電影、電視等方式分散注意力，在某種程度上可有效分散對(duì)腫瘤的恐懼，減輕負(fù)性情緒的發(fā)生。屈服應(yīng)對(duì)方式屬于消極應(yīng)對(duì)策略，采用該種方式的晚期腫瘤患者對(duì)疾病的恢復(fù)未抱任何希望，以一種無(wú)力感應(yīng)對(duì)疾病，不利于與醫(yī)護(hù)配合完成治療，不愿與家屬溝通疾病及后續(xù)相關(guān)事宜。采取屈服應(yīng)對(duì)方式會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利的影響，一方面體現(xiàn)了患者心理負(fù)擔(dān)重，另一方面可能會(huì)加重病情。因此，對(duì)疾病診斷及病情是否了解是心理彈性的保護(hù)因素，作為醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注采用屈服應(yīng)付方式患者時(shí)，與其溝通疾病相關(guān)知識(shí)，幫助其了解疾病情況；對(duì)有意隱瞞疾病實(shí)情者，要與家屬做好溝通工作，從而切實(shí)改變患者的應(yīng)對(duì)方式，保持積極應(yīng)對(duì)疾病的希望，提高治療依從性。

3.3 晚期腫瘤患者心理彈性與社會(huì)支持正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，晚期腫瘤患者社會(huì)支持總分及各維度均與心理彈性呈正相關(guān)(見(jiàn)表2)，表明良好的社會(huì)支持可提高晚期腫瘤患者的心理彈性，與劉春花[16]研究結(jié)果相似。社會(huì)支持包括家庭、家屬、朋友、同事、伙伴、社團(tuán)等個(gè)人或組織所給予的物質(zhì)和精神幫助和支援[17]。晚期腫瘤患者在與他人的互動(dòng)中，維持自己所扮演的社會(huì)角色，感受來(lái)自他人的關(guān)心和支持，從而在疾病狀態(tài)下仍能夠保持與社會(huì)的密切度。面對(duì)惡性腫瘤這一創(chuàng)傷事件，良好的社會(huì)支持可促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)。有研究結(jié)果證實(shí)，患者多獲得的社會(huì)支持有助于緩解焦慮、抑郁悲傷等負(fù)性情緒，提高面對(duì)困難和處理問(wèn)題的方式方法[18-19]。本研究中主觀社會(huì)支持及對(duì)支持的利用度與心理彈性的相關(guān)度較高(P<0.001)，提示醫(yī)護(hù)工作者及主要照顧者通過(guò)提高主觀社會(huì)支持度，加強(qiáng)與家庭成員、親友、鄰居的關(guān)聯(lián)度，改善患者社會(huì)支持情況。需要關(guān)注的是，本研究中社會(huì)支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式均與晚期腫瘤患者心理彈性有關(guān)，但社會(huì)支持并未納入晚期腫瘤患者心理彈性的回歸方程。有研究結(jié)果顯示，主觀支持、支持利用度不僅直接影響惡性腫瘤患者照顧者心理彈性，還可通過(guò)積極、消極應(yīng)對(duì)方式間接影響心理彈性[20]。另一項(xiàng)研究證實(shí),醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在宮頸癌術(shù)后放療患者希望水平和心理彈性中存在部分中介效應(yīng)?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本研究中是否存在應(yīng)對(duì)方式在晚期腫瘤患者社會(huì)支持與心理彈性的完全中介效應(yīng)有待進(jìn)一步深入研究。

晚期腫瘤患者心理彈性與社會(huì)支持呈正相關(guān)，與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)和回避維度呈正相關(guān)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)。在應(yīng)對(duì)方式中，回避和屈服是晚期腫瘤患者心理彈性的預(yù)測(cè)因子。因此，重視晚期腫瘤患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持對(duì)心理彈性的影響，維護(hù)其心理健康，指導(dǎo)其采用正確的應(yīng)對(duì)方式，積極面對(duì)病痛，減輕負(fù)性情緒，多方面提供社會(huì)支持，對(duì)提高心理彈性水平具有重要意義。