田皎丁，曹 亮，楊 娜，王京晶，孟晶晶

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是常見的糖尿病并發(fā)癥，持續(xù)高血糖可損傷患者的神經(jīng)功能，進(jìn)而引發(fā)下肢疼痛、麻木、共濟(jì)失調(diào)、乏力等癥狀，甚至導(dǎo)致肌力萎縮、運(yùn)動(dòng)功能喪失等［1-2］。目前，DPN的西醫(yī)治療主要是在控制血糖基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)神經(jīng)類藥物及對癥支持治療，但臨床效果欠佳［3-4］。中醫(yī)認(rèn)為，DPN屬“血痹”“麻木”“痿癥”等病變范疇，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻是其病機(jī)根本［5-7］。為此，本研究中探討了益氣養(yǎng)陰通絡(luò)活血方聯(lián)合針刺治療2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》［8］中2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；臨床表現(xiàn)對本研究擬用藥物無禁忌證；能耐受針刺治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他并發(fā)癥；肝腎功能不全；原發(fā)性神經(jīng)功能障礙；一般資料及臨床檢測數(shù)據(jù)不完整；中途自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變患者105例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（53例）和對照組（52例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均給予降血糖、降壓治療，并進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)教育，增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉和足部按摩護(hù)理；均給予甲鈷胺片（衛(wèi)材＜中國＞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格為每片0.5 mg）口服，每次1片，每日3次；同時(shí)取仰臥位，充分暴露曲池穴、外關(guān)穴、足三里穴、合谷穴、陽陵泉穴、太溪穴，先用酒精消毒皮膚表面，再采用華佗牌針灸針（0.3 mm×40 mm）進(jìn)行針刺，針刺時(shí)快速進(jìn)針，手法為提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉，患者出現(xiàn)麻、脹、酸、觸電樣感覺為始，留針30 min后退針，每周治療5 d后休息2 d。觀察組患者加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)活血方，組方為生地30 g，南沙參、麥冬各20 g，黃芪、黃精、川芎各15 g，五味子、桂枝、丹參各10 g，桃仁、甘草各6 g。每日1劑，水煎煮得藥湯300 mL，于早晚分次服用。兩組患者均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療前后的多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分，該量表包括下肢疼痛、麻木、共濟(jì)失調(diào)、乏力等項(xiàng)目，滿分19分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重；采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者疼痛程度，滿分10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

感覺定量檢測（QST）：采用TG/DTA 120型溫度覺分析儀檢測患者的足部冷覺（CS）閾值、熱覺（WS）閾值，采用振動(dòng)檢測儀測定振動(dòng)感覺閾值（VPT），設(shè)定基礎(chǔ)背景溫度為32℃，閾值范圍為0～50℃，變化速率為1℃/s，直至患者有感覺即停止刺激，即為溫度覺閾值。

血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測：治療前、治療后1 d采集患者的空腹靜脈血3 mL，置含乙二胺四乙酸二鈉抗凝管，使用DT-1B型臺(tái)式高速離心機(jī)，3 000 r/min（半徑10 cm），離心15 min，分離，得血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附法、使用ER504型多功能酶標(biāo)儀檢測患者的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，包括一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（vWF）、血管內(nèi)皮素-1（ET-1）、髓過氧化物酶（MPO）水平，檢測試劑盒購于德國Merck Serono公司。

療效判定［9］：神經(jīng)痛、麻木、感覺異常等癥狀均完全消退，TCSS評分下降幅度＞70%為顯效；各項(xiàng)癥狀均無改善，TCSS評分下降30%～70%為有效；各項(xiàng)癥狀及TCSS評分均無改善為無效。總有效=顯效+有效。

安全性：觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of the patients′clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者TCSS及VAS評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of the patients′TCSS and VAS scores between the two groups（±s，point）

表3 兩組患者TCSS及VAS評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of the patients′TCSS and VAS scores between the two groups（±s，point）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4及表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05（for Tab.3-5）.

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值TCSS治療前13.78±3.23 13.97±3.13 0.306 0.760治療后5.98±1.03*6.82±1.07*4.099 0.000 VAS治療前7.03±1.62 6.92±1.57 0.353 0.725治療后0.62±0.20*0.89±0.24*6.267 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

3 討論

DPN發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，現(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為其主要與代謝紊亂，血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激和免疫功能異常等多種因素相關(guān)［10］。西醫(yī)治療以降血糖為主，控制持續(xù)的高血糖對患者神經(jīng)功能的繼續(xù)損傷，并加以神經(jīng)營養(yǎng)類藥物改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，但療效欠佳［4］。

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of the vascular endothelial function indexes between the two groups（±s）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of the vascular endothelial function indexes between the two groups（±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值MPO（mmol/L）治療前3.98±0.59 4.13±0.62 1.270 0.207治療后1.57±0.34*1.98±0.45*5.274 0.000 ET-1（ng/L）治療前72.46±8.01 73.34±8.25 0.555 0.580治療后39.15±4.22*43.97±5.02*5.330 0.000 NO（mmol/L）治療前20.13±3.22 18.97±3.39 1.643 0.103治療后42.45±5.23*37.43±5.10*4.978 0.000 vWF（ng/L）治療前182.67±19.82 180.91±18.79 0.439 0.662治療后126.23±15.29*137.01±16.76*3.243 0.001

表5 兩組患者感覺定量檢測結(jié)果比較（±s）Tab.5 Comparison of the results of the quantitative sensory test between the two groups（±s）

表5 兩組患者感覺定量檢測結(jié)果比較（±s）Tab.5 Comparison of the results of the quantitative sensory test between the two groups（±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值CS（℃）治療前23.17±2.09 23.58±2.26 0.965 0.337治療后28.92±2.98*26.36±2.55*4.726 0.000 HS（℃）治療前37.03±3.02 36.48±3.15 0.913 0.363治療后30.24±2.90*32.98±2.94*4.808 0.000 VPT（V）治療前7.91±1.89 7.60±1.91 0.836 0.405治療后2.89±0.70*3.46±0.81*3.860 0.000

中醫(yī)理論認(rèn)為，DPN病理基礎(chǔ)為氣陰虧虛、血行瘀滯、脈絡(luò)痹阻［11］，發(fā)病病機(jī)為患者消渴日久所致氣血陰陽皆虛，耗氣傷陰，引起氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)、脈絡(luò)空虛、氣血運(yùn)行不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致，四末（肢）不養(yǎng)，導(dǎo)致痰濕濁久瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，四肢麻木、乏力，加之氣血不足則寒凝血瘀，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、針刺感等癥［12］。中醫(yī)治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、活血祛瘀為主要原則。益氣養(yǎng)陰通絡(luò)活血方組方中，南沙參補(bǔ)中益氣，五味子收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，黃芪扶正固本、補(bǔ)氣生肌，共為君藥；黃精健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，麥冬養(yǎng)陰生津，丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，共為臣藥；桂枝通陽化氣、通絡(luò)止痛，生地清熱滋陰、滋陰養(yǎng)血，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，桃仁散瘀、祛瘀生新，共為佐藥；甘草為使藥，理氣和中，調(diào)和諸藥［13］。全方配伍合理，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、活血祛瘀之功效。同時(shí)，所選各功能穴位可充分發(fā)揮針刺在益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)方面的作用，改善患者的瘀血阻絡(luò)、通行血脈之滯［14］。兩者聯(lián)合治療，能從不同的作用途徑和作用機(jī)制達(dá)到協(xié)同增效目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的TCSS評分、VAS評分均顯著低于對照組。

QST能客觀、量化反映患者的各項(xiàng)感覺功能［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CS，HS閾值，VPT均明顯優(yōu)于對照組，表明加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)活血方進(jìn)一步改善了患者的神經(jīng)感覺功能。

血流動(dòng)力學(xué)的改變及動(dòng)脈血流壓力的作用對血管內(nèi)皮的機(jī)械性沖擊損傷，會(huì)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能異常，從而引發(fā)各種疾病。NO為內(nèi)皮依賴性舒張因子，其水平降低是引起血管內(nèi)皮功能障礙的主要原因［16］。ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞中調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，vWF是血管內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志物，MPO屬氧化還原酶，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)對血管內(nèi)皮的損傷，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成［17］。本研究中，治療后觀察組患者的MPO，ET-1，vWF水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，表明聯(lián)合治療能進(jìn)一步改善患者的血管內(nèi)皮功能。且觀察組不良反應(yīng)未明顯增加。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰通絡(luò)活血方聯(lián)合針刺治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，能顯著改善患者的神經(jīng)病變評分及疼痛程度，調(diào)節(jié)定量感覺閾值，改善血管內(nèi)皮功能。