周 娜，李 燕，張春雷，孔麗麗，任慧茹，王 欽，郝 巍

（河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

近年來國內(nèi)外腫瘤治療新方法不斷開展，甲狀腺射頻消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小、無手術(shù)疤痕、不影響甲狀腺功能、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床［1-3］。但常需鹽酸利多卡因等藥局部麻醉，如注射麻醉藥液過多，不僅影響超聲視野，且鹽酸利多卡因誤吸入血管會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)［4］。針刺麻醉作為一種較安全的麻醉方法廣泛應(yīng)用于臨床，其中腕踝針針刺麻醉留針方便，不影響肢體活動(dòng)［5］。舒芬太尼是強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。基于此，本研究中探討了腕踝針針刺麻醉聯(lián)合利多卡因及舒芬太尼對(duì)甲狀腺射頻消融術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；具有行甲狀腺射頻消融術(shù)指征；雙側(cè)均有甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤5.0 cm；治療依從性好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；不能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通；伴嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；已安裝心臟起搏器；對(duì)本研究擬用藥物嚴(yán)重過敏。

病例選擇與分組：選取2019年2月至2020年2月行甲狀腺射頻消融術(shù)治療的患者128例，按麻醉方法的不同分為對(duì)照組和復(fù)合組，各64例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=64）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=64）

1.2 方法

兩組患者均在進(jìn)針點(diǎn)周圍注射鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000，規(guī)格為每支5 mL∶0.1 g），在超聲引導(dǎo)下行多點(diǎn)局部浸潤麻醉（深部麻醉），術(shù)中追加靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50μg）。復(fù)合組患者加予腕踝針針刺麻醉，取患者雙上肢上1區(qū)（在小指?jìng)?cè)的尺骨緣前方，用拇指端按壓的最凹陷處）、上2區(qū)（在腕前面的中央，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，即內(nèi)關(guān)穴處）、上3區(qū)（靠橈動(dòng)脈的外側(cè)），用三指持針柄，捻法進(jìn)針（針體與皮膚呈30°），透過皮膚后壓低針體并與皮膚平行，沿縱行向皮下進(jìn)針，皮下留針約3.2 cm，不短于20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果：采用面部疼痛評(píng)分法［6］評(píng)估進(jìn)針穿刺時(shí)（T0），甲狀腺穿刺針進(jìn)針時(shí)（T1），以及甲狀腺射頻消融術(shù)開始（T2）、開始10 min（T3）、結(jié)束時(shí)（T4）的疼痛程度，滿分10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重；鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法［7］評(píng)估患者前述各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度，滿分6分，評(píng)分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者前述各時(shí)點(diǎn)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。安全性：觀察兩組患者術(shù)中頭暈、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分，n=64）Tab.2 Comparison of analgesic effect between the two groups（±s，point，n=64）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分，n=64）Tab.2 Comparison of analgesic effect between the two groups（±s，point，n=64）

組別對(duì)照組復(fù)合組t值P值T0 1.20±0.02 1.30±1.03 0.055 0.956 T1 4.02±0.83 1.14±0.31 26.004 0.000 T2 4.59±0.90 1.20±0.33 28.292 0.000 T3 4.82±0.96 1.31±0.38 27.197 0.000 T4 3.58±0.77 0.95±0.22 26.273 0.000

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較（±s，分，n=64）Tab.3 Comparison of sedative effect between the two groups（±s，point，n=64）

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較（±s，分，n=64）Tab.3 Comparison of sedative effect between the two groups（±s，point，n=64）

組別對(duì)照組復(fù)合組t值P值T0 1.35±0.33 1.36±0.34 0.169 0.866 T1 2.67±0.62 4.25±0.90 11.566 0.000 T2 2.57±0.60 4.06±0.87 11.279 0.000 T3 2.44±0.55 3.95±0.81 12.338 0.000 T4 3.15±0.71 4.81±0.93 11.350 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

3 討論

甲狀腺射頻消融術(shù)是臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)較常用的微創(chuàng)方法，不僅能滅活病變細(xì)胞及整體病灶，且滅活的組織可逐漸由人體吸收，同時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，增強(qiáng)對(duì)該病的免疫能力［8］。但治療過程中常用局部浸潤麻醉干預(yù)，且甲狀腺射頻消融術(shù)需超聲引導(dǎo)穿刺，局部注射麻醉藥過多易影響超聲視野［9］。

針刺麻醉是我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要成就之一，不僅有鎮(zhèn)痛作用，還對(duì)重要器官起保護(hù)作用［10］。此外，與傳統(tǒng)藥物麻醉比較，針刺麻醉具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、安全、生理干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。腕踝針是依據(jù)三陰三陽學(xué)說結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)展起來的針刺方法，與傳統(tǒng)針刺療法比較，具有取穴固定、不影響肢體活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)［11］。本研究中，在T0時(shí)刻，兩組患者的疼痛程度評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相當(dāng)；在T1，T2，T3，T4時(shí)刻，患者的面部疼痛程度評(píng)分法評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，且復(fù)合組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，說明加用腕踝針針刺麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳。腕踝針針刺刺激末梢神經(jīng)后產(chǎn)生電信號(hào)傳入脊髓背角，再經(jīng)脊髓腹外側(cè)束上傳至大腦中樞，啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺調(diào)劑，釋放β-內(nèi)啡肽、五羥色胺，作用于腦干的中縫核下行抑制系統(tǒng)以參與痛覺的調(diào)節(jié)，提高痛閾而起到鎮(zhèn)痛作用［12-13］。舒芬太尼作用于μ阿片受體，起鎮(zhèn)痛作用，從而明顯提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。另外，局部麻醉的藥量不好控制，消融時(shí)釋放出來的熱量會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生持續(xù)刺激，增加疼痛感，持續(xù)增加的疼痛感會(huì)升高血壓、加快HR。然而，本研究結(jié)果顯示，在T1，T2，T3，T4時(shí)刻，復(fù)合組患者的HR和MAP均明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)合麻醉不僅能有效鎮(zhèn)痛，而且能穩(wěn)定患者術(shù)中的MAP和HR。復(fù)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組患者。局部注射過多的鹽酸利多卡因影響超聲視野，或頸部血管豐富造成利多卡因壓力性滲入血管，使不良反應(yīng)發(fā)生率較高［14］。針刺還能通過調(diào)節(jié)低級(jí)中樞進(jìn)一步調(diào)節(jié)胃腸道功能狀態(tài)，促進(jìn)胃腸道積氣排出和功能恢復(fù)，從而減少腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［15］。

綜上所述，腕踝針針刺聯(lián)合利多卡因及舒芬太尼麻醉可用于甲狀腺射頻消融術(shù)患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，且能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)水平。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=64）Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the twogroups（±s，n=64）

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=64）Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the twogroups（±s，n=64）

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note：1 mmHg=0.133 kPa.

指標(biāo)HR（次/分）MAP（mmHg）組別對(duì)照組復(fù)合組t值P值對(duì)照組復(fù)合組t值P值T0 90.38±10.25 90.41±10.27 0.017 0.987 113.58±10.25 113.61±10.27 0.017 0.987 T1 93.29±10.57 79.26±8.05 8.448 0.000 119.57±11.38 102.38±9.57 9.249 0.000 T2 94.25±10.82 80.36±8.10 8.221 0.000 121.37±11.59 103.59±9.60 9.452 0.000 T3 95.24±10.90 81.05±8.15 8.341 0.000 124.08±11.81 105.27±9.68 9.855 0.000 T4 91.04±10.30 77.35±7.81 8.473 0.000 118.02±11.09 98.26±8.56 11.284 0.000