趙平，胡曉飛，曹廷華，彭蘭蘭

(1重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院放射科，重慶 4027602；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)是老年人群的常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病率逐年增高，具有死亡率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[1,2]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因，研究顯示至少30%～50%缺血性腦卒中的發(fā)作是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄引起，而動脈粥樣硬化是一系列慢性炎癥反應(yīng)共同作用的結(jié)果[3]。研究發(fā)現(xiàn)血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是一種新型的血管內(nèi)特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，在斑塊的形成、發(fā)展中起著重要作用[4]。目前，Lp-PLA2與動脈粥樣硬化的關(guān)系研究主要集中在顱外動脈或冠狀動脈粥樣硬化[5]，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于Lp-PLA2與顱內(nèi)動脈粥樣硬化的關(guān)系研究報(bào)道。本研究擬通過高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)檢查老年卒中患者顱內(nèi)動脈，明確顱內(nèi)動脈粥樣斑塊形態(tài)和性質(zhì)，分析Lp-PLA2與顱內(nèi)動脈粥樣斑塊的關(guān)系，進(jìn)一步探討Lp-PLA2能否成為預(yù)測老年卒中患者顱內(nèi)動脈粥樣斑塊性質(zhì)的臨床標(biāo)志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年12月在重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為缺血性腦卒中老年患者184例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查予以證實(shí)；(3)年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非動脈粥樣硬化性血管??；(2)心源性卒中；(3)先天性腦血管畸形；(4)顱外動脈狹窄；(5)合并出血性腦卒中；(6)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查禁忌證或者不配合。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 詳細(xì)記錄研究對象一般情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、種族、既往史及現(xiàn)病史等；血管危險因素，包括血糖、血壓、血脂及吸煙史等。

1.2.2 CT血管造影和HRMRI檢查 入院后所有患者行CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查，根據(jù)CTA檢查結(jié)果，大腦中動脈或基底動脈中重度狹窄(≥50%)者進(jìn)行HRMRI檢查。(1)HRMRI檢查血管選擇：同時存在大腦中動脈或基底動脈中重度狹窄者，選擇大腦中動脈；同時存在雙側(cè)大腦中動脈中重度狹窄者，癥狀性狹窄選同側(cè)，非癥狀性狹窄選較重一側(cè)。(2)檢查方法：在3.0T MRI(GE)上，采用8通道線圈進(jìn)行大腦中動脈或基底動脈狹窄段行HRMRI檢查。首先，三維空間飛躍法磁共振血管成像掃描獲得血管整體圖像，找到目標(biāo)血管，同時在血管最狹窄處垂直和平行于血管長軸分別進(jìn)行HRMRI掃描(T1WI、T2WI、PDWI)；然后，靜脈注射釓噴酸葡胺(0.1 mmol/kg)行T1WI增強(qiáng)掃描。(3)圖像分析：由2名高年資影像科醫(yī)師采用盲法分析各序列圖像資料(若出現(xiàn)分歧，經(jīng)商議后達(dá)成一致)。

1.2.3 斑塊性質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) (1)斑塊內(nèi)出血(T1WI和T2WI呈高信號，T1WI不強(qiáng)化)；(2)強(qiáng)化斑塊(T1WI偏心性強(qiáng)化)；(3)混雜斑塊(T1WI和T2WI呈混雜信號)。以顳肌等鄰近肌肉信號強(qiáng)度作參照。

1.2.4 分組方法 根據(jù)CTA檢查結(jié)果，大腦中動脈或基底動脈中重度狹窄(≥50%)患者102例為試驗(yàn)組，CTA正?；颊?2例為對照組。根據(jù)HRMRI檢查結(jié)果，按斑塊性質(zhì)將試驗(yàn)組分為不穩(wěn)定斑塊組(52例)和穩(wěn)定斑塊組(50例)；根據(jù)斑塊來源的目標(biāo)血管是否為神經(jīng)癥狀體征的責(zé)任血管分為責(zé)任血管組(48例)和非責(zé)任血管組(54例)；責(zé)任血管組有不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊者各24例，非責(zé)任血管組有不穩(wěn)定斑塊者28例、穩(wěn)定斑塊者26例。

1.2.5 血清Lp-PLA2水平檢測 采集晨起空腹外周靜脈血2 ml，1 500轉(zhuǎn)/min離心10 min，收集上清液，應(yīng)用武漢優(yōu)爾生Lp-PLA2試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清Lp-PLA2水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

試驗(yàn)組102例，其中男性68例，女性34例；年齡61～88(68.6±14.6)歲。對照組82例，其中男性43例，女性39例；年齡62～78(67.4±15.8)歲。2組性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在試驗(yàn)組中，不穩(wěn)定斑塊組52例、穩(wěn)定斑塊組50例；責(zé)任血管組48例、非責(zé)任血管組54例。在非責(zé)任血管組中，不穩(wěn)定斑塊者28例、穩(wěn)定斑塊者26例；在責(zé)任血管組中，不穩(wěn)定斑塊者24例、穩(wěn)定斑塊者24例。不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組年齡、性別、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、吸煙史及血脂等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)；責(zé)任血管組與非責(zé)任血管組年齡、性別、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、吸煙史及血脂等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表2)。

表2 責(zé)任血管組與非責(zé)任血管組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between responsiblevascular and non-responsible vascular groups

2.2 血清Lp-PLA2水平與斑塊性質(zhì)的關(guān)系

對照組Lp-PLA2水平(130.22±59.35)ng/ml，試驗(yàn)組(198.1±59.85)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；穩(wěn)定斑塊組Lp-PLA2水平(172.29±47.97)ng/ml，不穩(wěn)定斑塊組(227.32±45.89)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；責(zé)任血管組Lp-PLA2水平(208.27±36.58)ng/ml，非責(zé)任血管組(211.54±57.18)ng/ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在責(zé)任血管組中，穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組Lp-PLA2水平分別為(210.92±54.01)ng/ml和(212.67±91.06)ng/ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在非責(zé)任血管組中，穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組Lp-PLA2水平分別為(207.58±65.23)ng/ml和(209.36±50.36)ng/ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化是一系列慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果，炎癥貫穿了動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的病理生理過程。Lp-PLA2是一種新型的鈣離子非依賴性的脂解酶，又稱血小板激活因子乙酰水解酶，與循環(huán)中低密度脂蛋白膽固醇結(jié)合，促進(jìn)動脈粥樣硬化起始形成，同時發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2亦能影響動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性，促進(jìn)斑塊破裂，最終導(dǎo)致急性腦血管事件的發(fā)生[6,7]。以上研究結(jié)論在頸外動脈及冠狀動脈等顱外動脈粥樣斑塊的病理組織學(xué)研究中予以證實(shí)[8]。然而，基于顱內(nèi)動脈血管檢測技術(shù)的限制，前期顱內(nèi)動脈血管非侵襲性檢查僅能診斷顱內(nèi)動脈血管狹窄程度，尚不能明確粥樣斑塊形態(tài)及性質(zhì)，但研究發(fā)現(xiàn)早期明確顱內(nèi)動脈粥樣斑塊的形態(tài)與性質(zhì)較單純狹窄程度更具有臨床意義[9]。近年來，隨著HRMRI檢測技術(shù)的純熟與穩(wěn)定，HRMRI可用來分析斑塊性質(zhì)，提供與組織學(xué)相似的斑塊成分信息，具有高靈敏性和特異性[10]。因此，本研究通過HRMRI判斷老年卒中患者顱內(nèi)動脈粥樣斑塊的性質(zhì)，探討血漿Lp-PLA2水平與顱內(nèi)動脈粥樣斑塊性質(zhì)的關(guān)系。

在HRMRI檢測動脈粥樣斑塊實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)T1WI表現(xiàn)為高信號，T2WI和PDWI表現(xiàn)為低信號(新鮮出血)或高信號(近期出血)時，提示存在斑塊內(nèi)出血；當(dāng)T1WI增強(qiáng)掃描顯示斑塊內(nèi)有炎癥或新生血管形成，提示粥樣斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，此時斑塊易破裂、出血或脫落，此類斑塊為強(qiáng)化斑塊；當(dāng)T1WI和T2WI呈混雜信號，提示斑塊內(nèi)存在多種復(fù)雜成分，此斑塊具有易損性，稱為混雜斑塊[11]。以上三類斑塊均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，故在本研究中將上述三類斑塊歸于不穩(wěn)定斑塊組。

本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定斑塊組患者血清Lp-PLA2水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組，表明Lp-PLA2與顱內(nèi)動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性或易損性密切相關(guān)，Lp-PLA2可能參與動脈粥樣斑塊形成的病理生理過程。有研究者通過分析行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的術(shù)后頸動脈斑塊標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組Lp-PLA2表達(dá)水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組，在不穩(wěn)定斑塊周圍發(fā)現(xiàn)氧化低密度脂蛋白和巨噬細(xì)胞，且局部巨噬細(xì)胞數(shù)量顯著高于穩(wěn)定斑塊，同時該區(qū)域Lp-PLA2代謝產(chǎn)物溶血磷脂酰膽堿亦顯著增多，認(rèn)為Lp-PLA2是不穩(wěn)定斑塊的新型標(biāo)記物[12]。Lp-PLA2主要由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞合成和分泌，與低密度脂蛋白膽固醇相結(jié)合，對其進(jìn)行水解氧化膽固醇，生成促動脈粥樣硬化產(chǎn)物氧化型游離脂肪酸。一方面，氧化型游離脂肪酸促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞聚集，并進(jìn)一步演變成泡沫細(xì)胞，形成粥樣斑塊；另一方面，氧化型游離脂肪酸刺激相關(guān)炎癥因子釋放，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，致使粥樣斑塊纖維帽變薄，增加粥樣斑塊的不穩(wěn)定性或易損性[13]。但本研究在非責(zé)任血管癥狀組中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組Lp-PLA2水平與穩(wěn)定斑塊組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較小有關(guān)，未來需加大樣本量予以進(jìn)一步明確。

本研究的局限性：(1)本研究納入人數(shù)較少，未來需加大樣本量，提高統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確度；(2)本研究缺乏MRI表現(xiàn)與病理組織學(xué)檢查之間的對比研究，僅通過HRMRI判斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)，缺乏病理組織學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)予以證實(shí)。

綜上，HRMRI檢測顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)具有可操作性，未來值得臨床推廣應(yīng)用?；贖RMRI明確顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的基礎(chǔ)上，血清Lp-PLA2水平與顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與易損性密切相關(guān)，未來可能成為評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與易損性的重要標(biāo)志物。