吳恙，朱玲，王鳳云，蘇博，李敬華，指導(dǎo)：唐旭東

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700

胃痞又稱痞滿、心下痞，由中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失職所致，以患者自覺心下痞塞、胸膈脹滿、觸之無(wú)形、按之柔軟、壓之無(wú)痛為主要臨床表現(xiàn)。胃痞病的認(rèn)識(shí)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“痞”“滿”“痞滿”等，《傷寒雜病論》有“但滿而不痛者，此為痞”等觀點(diǎn)，后世逐漸充實(shí)完善了胃痞病辨證論治基礎(chǔ)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，胃痞病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、萎縮性胃炎、胃食管反流病、非萎縮性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病多有癥狀重疊之處，以往研究多從西醫(yī)相關(guān)疾病角度進(jìn)行挖掘，本研究以中醫(yī)胃痞病為研究視角，對(duì)其用藥規(guī)律進(jìn)行深入挖掘，探索臨床診療思路。

唐旭東教授為國(guó)際歐亞科學(xué)院院士，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從董建華院士，長(zhǎng)期致力于脾胃病理論傳承與創(chuàng)新研究，在發(fā)揚(yáng)董老“通降理論”學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，開展大量中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的臨床與基礎(chǔ)研究，以及中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)方法學(xué)研究，學(xué)驗(yàn)俱豐。本研究通過系統(tǒng)收集唐旭東教授臨床病案，對(duì)其治療胃痞病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深入整理和挖掘。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇2018年12月－2020年5月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診唐旭東教授胃痞病患者病案作為回顧性采集數(shù)據(jù)來源（獲得醫(yī)院、患者認(rèn)可），通過人工收集方式，采集姓名、性別、年齡、癥狀、體征、證型、處方等核心臨床信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人雙錄入的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，共采集303則醫(yī)案，涉及處方303首。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《痞滿中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（2018）》制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃痞病屬西醫(yī)“功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、胃癌、慢性膽囊炎及部分其他疾病”范疇，結(jié)合相關(guān)西醫(yī)疾病癥狀診斷，主要癥狀有上腹部不適、飽脹、腹痛、食欲不振、噯氣、厭食、反酸、便秘、消瘦等。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定胃痞病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥及伴隨癥：臨床以胃脘痞塞、滿悶不舒為主癥，或伴納呆、早飽、噯氣，并有按之柔軟，壓之不痛，望無(wú)脹形的特點(diǎn)。②發(fā)病及病程：發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長(zhǎng)。③誘發(fā)因素：多由飲食、情志、寒溫等因素誘發(fā)。辨證分型為肝胃不和、脾胃不和、肝郁氣滯、脾胃濕熱、寒熱錯(cuò)雜、胃陰不足等。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)疾病明確診斷為“胃痞病”患者的首診醫(yī)案；②性別、年齡等基本情況明確，就診時(shí)間、癥狀、診斷、治療方案明確；③治療方法以口服中藥湯劑為主，湯劑處方明確。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)醫(yī)案；②舌脈、證型缺失的醫(yī)案；③處方不完整的醫(yī)案。

1.6 數(shù)據(jù)規(guī)范

參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》并結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)證型、中藥名稱進(jìn)行規(guī)范。如將“脾虛濕滯證”和“脾虛濕蘊(yùn)證”統(tǒng)一為“脾虛濕滯證”；“生黃芪”規(guī)范為“黃芪”，“炒白術(shù)”規(guī)范為“麩炒白術(shù)”；“炙甘草”與“生甘草”臨床用法差異較大，故結(jié)合臨床仍保留為“炙甘草”。應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.8（http://www.yiankb.com/）的醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化模塊，對(duì)醫(yī)案中的證候及中藥進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范化處理。

1.7 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.8進(jìn)行醫(yī)案數(shù)據(jù)頻次統(tǒng)計(jì)、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、支持向量機(jī)分析。支持向量機(jī)是在分類與回歸分析中分析數(shù)據(jù)的監(jiān)督式學(xué)習(xí)模型與相關(guān)的學(xué)習(xí)算法，其基于訓(xùn)練數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)得出一個(gè)分類模型，可對(duì)未知數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究重點(diǎn)應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺(tái)中的支持向量機(jī)模塊預(yù)測(cè)中藥關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

303則胃痞病醫(yī)案涉及男性患者116則，女性患者187則，構(gòu)成比為1∶1.61；年齡集中在＞39～69歲（共涉及206則醫(yī)案，占67.99%），患者年齡分布見表1。

表1 303則胃痞病醫(yī)案患者年齡分布

2.2 中醫(yī)證型

303則胃痞病醫(yī)案證型分布顯示，頻次前4位為肝胃不和證（87次）、脾虛氣滯證（66次）、脾虛濕滯證（45次）、肝郁脾虛證（29次），占74.92%。頻次前15位的證型分布見表2。

表2 303則胃痞病醫(yī)案中醫(yī)證型分布（頻次前15位）

2.3 中藥頻次

303則胃痞病醫(yī)案共使用141味中藥，使用頻次最高的是砂仁（289次，95.38%），用藥最小劑量是制吳茱萸（1 g）。使用頻次前30位的中藥及其劑量見表3。

表3 303則胃痞病醫(yī)案高頻中藥分布（頻次前30位）

2.4 中藥藥性、藥味、歸經(jīng)分析

對(duì)141味中藥藥性、藥味、歸經(jīng)進(jìn)行分析。溫?zé)犷悾ㄎ匦?、溫性、熱性、大熱）藥物總頻次為1 896次，寒性類（微寒性、涼、寒性、大寒性）藥物總頻次為1 480次，平性藥物總頻次為915次。辛、苦味藥物頻次較高（總頻次4 176），約占五味總頻次（6 476次）的2/3。歸脾、胃、肺、肝經(jīng)的藥物頻次較高，均大于1 000次。見表4～表6。

表4 303則胃痞病醫(yī)案中藥藥性分布

表6 303則胃痞病醫(yī)案中藥歸經(jīng)分布

2.5 聚類分析

選取頻次＞100的中藥（21味）進(jìn)行聚類分析，選用歐氏距離、最長(zhǎng)距離法，以分組距離＞14為界，得出4組中藥聚類分析結(jié)果。第一組：黃芪、枳殼、茯苓、麩炒白術(shù)；第二組：砂仁、炙甘草、當(dāng)歸、柴胡、白芍；第三組：陳皮、紫蘇梗、枳實(shí)、延胡索、黃連、海螵蛸；第四組：黨參、炒神曲、佩蘭、干姜、法半夏、麩炒蒼術(shù)。4組藥物體現(xiàn)出核心組方思路，具有補(bǔ)氣行氣、疏肝柔肝、降氣止痛、健脾化濕功效。見圖1。

圖1 303則胃痞病醫(yī)案高頻中藥聚類分析（前21位）

表5 303則胃痞病醫(yī)案中藥藥味分布

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

以邊權(quán)重≥180為前提構(gòu)建中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，以確定胃痞病中藥核心方。組成核心方的中藥共6味，分別為砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陳皮、黨參。見圖2。

圖2 303則胃痞病醫(yī)案復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心中藥組合（邊權(quán)重≥180）

2.7 支持向量機(jī)分析

選取頻次前5位的證型和頻次前21位的中藥，進(jìn)行支持向量機(jī)分析。建立中藥-證型特征權(quán)重矩陣，取權(quán)重＞0.05的中藥與證型關(guān)系，發(fā)現(xiàn)多個(gè)證型與藥物之間的強(qiáng)預(yù)測(cè)關(guān)聯(lián)性：肝胃不和證與柴胡，脾虛氣滯證與白芍、麩炒白術(shù)、枳實(shí)、枳殼，脾虛濕滯證與麩炒蒼術(shù)、海螵蛸、黨參、陳皮、砂仁、黃芪、佩蘭、法半夏，肝郁脾虛證與當(dāng)歸、柴胡、炙甘草、黨參、黃芪、佩蘭、陳皮、延胡索、海螵蛸、茯苓、黃連，肝胃氣滯證與白芍、干姜、柴胡、紫蘇梗、當(dāng)歸、枳實(shí)、黃連、法半夏、黨參、砂仁、枳殼。預(yù)測(cè)的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性中，肝胃氣滯證與白芍預(yù)測(cè)關(guān)聯(lián)性最高（2.166 1）。見表7。

表7 303則胃痞病醫(yī)案中藥-證型特征權(quán)重矩陣權(quán)重值（藥物前21位、證型前5位）

3 討論

《素問?五臟別論篇》指出“腑”的生理狀態(tài)是“實(shí)而不能滿”，胃作為六腑之一，具有通降下行的生理特性?！杜R證指南醫(yī)案》有“陽(yáng)明燥土，得陰自安”，認(rèn)為胃為陽(yáng)土，以降為順，胃陰下行則胃氣得以下降。唐旭東教授發(fā)揚(yáng)董建華院士“通降論”的用藥法則，選用藥物味多辛苦，以達(dá)到辛開苦降的效果。藥物多歸脾、胃、肺、肝等經(jīng)，注重脾胃與肝肺的氣機(jī)升降達(dá)到通降目的。證型頻次前5位分別為肝胃不和證、脾虛氣滯證、脾虛濕滯證、肝郁脾虛證、肝胃氣滯證，病位多涉及脾、胃、肝，以脾胃為主，兼顧肝、心、肺、腎，與通降協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體機(jī)能保持正常。

《素問?刺志論篇》云：“氣虛者，寒也；氣實(shí)者，熱也?！庇捎谄⒁讱馓?，胃氣多實(shí)，故寒溫并用，平調(diào)胃痞病，其中溫?zé)犷愃幬锟傤l次為1 896次，寒性類藥物總頻次為1 480次，平性藥物總頻次為915次，總比例接近4∶3∶2。由聚類分析可見，唐旭東教授用黃芪、枳殼、茯苓、麩炒白術(shù)以補(bǔ)氣行氣，用砂仁、炙甘草、當(dāng)歸、柴胡、白芍以疏肝柔肝，用枳實(shí)、陳皮、紫蘇梗、延胡索、黃連、海螵蛸以降氣止痛，用炒神曲、黨參、佩蘭、干姜、法半夏、麩炒蒼術(shù)以健脾化濕，包括復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出的核心方（砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陳皮、黨參）藥物，共奏虛實(shí)共調(diào)之效。

唐旭東教授認(rèn)為，“抓住了調(diào)理氣血這一環(huán)節(jié)，也就抓住了恢復(fù)胃氣通降功能的整個(gè)治法”。頻次前30位中藥包含了四君子湯、四物湯、四逆散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、香蘇飲、左金丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、戊己丸、半夏瀉心湯、逍遙散、厚樸溫中湯、補(bǔ)中益氣湯、異功散、金鈴子散等基本方，體現(xiàn)了對(duì)于胃痞病的溫、清、補(bǔ)、消等治法，注重補(bǔ)氣、補(bǔ)血、理氣、活血類藥物合用，尤其注重補(bǔ)氣行氣并施，防止“漫補(bǔ)、呆補(bǔ)、壅補(bǔ)”，體現(xiàn)了胃痞病與氣血的關(guān)系，補(bǔ)氣而氣不滯，避免血瘀出現(xiàn)，體現(xiàn)了既病防變的思想，并發(fā)揮了“治胃必調(diào)氣血”的思想。

《千金方?婦人方》有“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”。女性的感覺易受情志影響，而肝與情志關(guān)系密切，疏調(diào)肝木以通降胃氣，“心身并治”令其樂觀開朗、心曠神怡，達(dá)到肝胃同治的效果。葉天士認(rèn)為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝與脾胃有生克乘侮關(guān)系，肝易犯胃，胃失和降，脾亦從而不運(yùn)，則須肝胃同治。唐旭東教授善用逍遙散、香蘇飲、金鈴子散、左金丸、柴胡疏肝散等方為基礎(chǔ)，多從肝論治胃痞病。

唐旭東教授繼承董建華院士衣缽，尤其善用香蘇飲。香蘇飲源自《太平惠民和劑局方》香蘇散，原方蘇葉易蘇梗，由香附、蘇梗、陳皮、甘草組成。唐旭東教授指出，香蘇飲可應(yīng)用于調(diào)暢全身氣機(jī)，加上金鈴子散、左金丸、海螵蛸可疏肝制酸、和胃止痛。支持向量機(jī)分析顯示，肝系證候有多個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)關(guān)聯(lián)性中藥，如肝胃不和證與柴胡，脾虛氣滯證、肝胃氣滯證與白芍，肝郁脾虛證與當(dāng)歸，其中柴胡可疏肝解郁，白芍可柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、止痛通便，三者配伍以柔肝、疏肝、行氣，突出了胃痞病與四逆散的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，核心方中的柴胡、延胡索、砂仁、陳皮均歸肝經(jīng)，有疏肝行氣功效?！陡裰掠嗾摗酚小八臼栊拐吒我病?。由于肝主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，以促進(jìn)脾胃受納腐熟水谷，即“土得木而達(dá)”。應(yīng)用柔肝疏肝類藥物，肝氣升發(fā)，調(diào)暢氣機(jī)以助胃氣通降，可緩解胃痞病的胃脘痞脹、反酸等表現(xiàn)。

胃為水谷之海，若其失于和降，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水反為濕、谷反為滯。脾胃原本生理、病理關(guān)系密切，故治療胃部疾病需考慮脾胃同病。先胃腑受邪，胃氣壅滯，久而胃病及脾，脾胃合病，脾虛則運(yùn)化水液無(wú)力，又可加重濕滯?！靶粮嗜肫?，辛苦入胃”，辛與甘相合，主升主散入脾，辛與苦相得，主降主通入胃，故藥物多選用辛、苦、甘味，以恢復(fù)脾胃生升散通降之性，從而達(dá)到“脾胃合治”的效果。而“胃降脾自升，胃不降則脾不升”，故治療胃痞病時(shí)，可見辛苦類藥物頻次遠(yuǎn)大于其他藥物頻次。高頻使用藥物及核心方中，包括化濕開胃、溫脾理氣的砂仁，補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈的炙甘草，理氣健脾、燥濕化痰的陳皮，以及補(bǔ)中益氣、和胃生津的黨參，共同起到和胃降胃、補(bǔ)脾溫中的作用，共奏脾胃合治之功。

綜上所述，唐旭東教授在傳承董老“通降論”學(xué)術(shù)思想上又有獨(dú)特發(fā)揮，在胃痞病治療方面注重調(diào)中復(fù)衡、肝胃合治、脾胃合治，注重砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陳皮、黨參、當(dāng)歸、白芍、炒神曲、海螵蛸等藥物的應(yīng)用，善用香蘇飲、半夏瀉心湯、四君子湯、四物湯、逍遙散、香砂六君子湯、金鈴子散、左金丸、柴胡疏肝散等經(jīng)典方劑化裁，臨床效果顯著，可供診療參考。