許友松 張琳 (合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

亞低溫用于顱腦損傷患者，可降低顱內(nèi)壓、減輕腦組織缺氧程度，進(jìn)而抑制神經(jīng)元壞死，減輕腦損傷程度〔1〕。但老年患者機(jī)體功能減退，病情進(jìn)展較快，易并發(fā)腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而影響患者預(yù)后〔2〕。因此，尋求可早期評(píng)估、預(yù)測(cè)老年顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)至關(guān)重要。有研究顯示，顱腦損傷后常釋放大量炎癥因子刺激血管內(nèi)皮及神經(jīng)組織，進(jìn)一步加重神經(jīng)元損傷，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而推動(dòng)病情進(jìn)展，不利于預(yù)后〔3〕。D二聚體(D-D)屬于纖維蛋白交聯(lián)產(chǎn)物，參與機(jī)體凝血和血栓形成，可用于評(píng)估顱腦損傷患者病情〔4〕。乳酸脫氫酶(LDH)是糖酵解過程中的重要酶，存在于神經(jīng)元的胞質(zhì)和線粒體中，參與神經(jīng)損傷、神經(jīng)元壞死〔5〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相蛋白，參與炎癥因子合成及炎癥反應(yīng)進(jìn)展，可有效維持神經(jīng)元功能〔6〕。推測(cè)血清D-D、LDH、CRP水平可能與顱腦損傷患者預(yù)后有關(guān)，本研究重點(diǎn)分析血清D-D、LDH、CRP水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2016年2月至2020年1月合肥市第一人民醫(yī)院收治的101例老年重度顱腦損傷患者，其中男67例，女34例；年齡60～94歲，平均(71.35±9.06)歲；損傷類型：閉合性損傷84例、開放性損傷17例；受傷原因：撞擊傷52例、墜落傷20例、打擊傷或其他29例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體征，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)等檢查確診為重度顱腦損傷；受傷至入院時(shí)間<12 h；受傷前1個(gè)月未服用過抗凝類藥物；患者均在本院接受亞低溫治療，且治療后獲得為期3個(gè)月隨訪；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)〔7〕3～8分；患者家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管疾病者；合并腦部惡性腫瘤者；合并帕金森病、癲癇者；合并老年癡呆者；合并嚴(yán)重胸腔感染者；繼發(fā)性腦梗死者；伴肝、腎等重要臟器疾??；原發(fā)性凝血功能障礙者。

1.2亞低溫治療方法 所有患者入院后行降壓、脫水、抗感染等一般治療。采用亞低溫治療儀(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，HGT200Ⅲ)進(jìn)行治療，操作前檢查相關(guān)機(jī)件是否安全牢固，將化學(xué)純乙醇500 ml倒入水箱，加入純凈水直至水位線顯示3～4條，接好體溫傳感器、毯、帽，并將薄氈鋪在冰毯上，打開電源準(zhǔn)備開機(jī)，當(dāng)液晶屏顯示工控圖像和狀態(tài)時(shí)即為開機(jī)成功，從而針對(duì)患者具體癥狀情況調(diào)整合適的檔位，一般維持在34℃左右。

1.3預(yù)后評(píng)估及分組方法 患者治療結(jié)束后均獲得為期3個(gè)月隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)〔8〕評(píng)估患者預(yù)后情況，1分：病死；2分：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，大腦處于強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)；3分：重度殘疾，意識(shí)清晰但生活無法自理；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，可在他人協(xié)助下參與工作；5分：恢復(fù)良好，可參與正常生活和工作。本研究將得分1～3分患者納入預(yù)后不良組，4～5分納入預(yù)后良好組。

1.4主要血清指標(biāo)檢測(cè)方法 入院時(shí)，采集患者外周肘靜脈3～4 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)血液分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清D-D、LDH、CRP水平，上述操作均嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)定和操作說明書要求進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)血清D-D、LDH、CRP水平對(duì)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC值>0.90表示預(yù)測(cè)性能較高，0.71～0.90表示有一定預(yù)測(cè)性能，0.50～0.70表示預(yù)測(cè)性能較差。

2 結(jié) 果

2.1一般資料及血清指標(biāo)比較 101例老年重度顱腦損傷患者經(jīng)評(píng)估，預(yù)后不良57例，其中病死45例；預(yù)后良好44例。預(yù)后不良組入院時(shí)血清D-D、LDH、CRP水平均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良組、預(yù)后良好組一般資料及血清指標(biāo)比較

2.2血清D-D、LDH、CRP水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析 將老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，將血清D-D、LDH、CRP水平作為自變量(均為連續(xù)變量)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、LDH、CRP水平升高與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 血清D-D、LDH、CRP水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析

2.3入院時(shí)血清D-D、LDH、CRP水平對(duì)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 將老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，將血清D-D、LDH、CRP水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清D-D、LDH、CRP過表達(dá)預(yù)測(cè)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的AUC均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)三者臨界值分別取5.145 mg/L、333.025 U/L、24.675 mg/L時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3，圖1。

表3 入院時(shí)血清D-D、LDH、CRP水平對(duì)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清D-D、LDH、CRP水平預(yù)測(cè)老年重度顱腦 損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

亞低溫用于顱腦損傷患者，有顯著的腦保護(hù)作用，可降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷程度。但重度顱腦損傷患者病情較重，部分患者因腦損傷嚴(yán)重出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損傷，導(dǎo)致治療預(yù)后較差〔9〕。老年患者發(fā)生重度顱腦損傷后往往病情更重，預(yù)后更差。曹紅十等〔10〕研究顯示，對(duì)老年重度顱腦損傷患者實(shí)施亞低溫治療，死亡率仍達(dá)到46.67%。本研究與其研究結(jié)果相仿?？梢?，探索與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)至關(guān)重要。

D-D可反映纖維蛋白溶解活性，其水平升高表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，此時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高〔11〕。LDH是反映神經(jīng)損傷程度的指標(biāo)，正常生理情況下，人體中LDH含量極低，當(dāng)腦組織遭受壓迫時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞破壞解體，LDH可被釋放至腦脊液中并進(jìn)入血液循環(huán)〔12〕。CRP在人體中廣泛分布，參與全身炎癥反應(yīng)進(jìn)展，可反映腦損傷后感染和炎癥程度〔13〕。而顱腦損傷后血栓和炎癥反應(yīng)均可加重神經(jīng)損傷程度，推動(dòng)病情進(jìn)展。推測(cè)血清D-D、LDH、CRP水平可能與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后有關(guān)。

本研究結(jié)果說明血清D-D、LDH、CRP水平升高與顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后存在一定聯(lián)系。分析原因在于，顱腦損傷后會(huì)激活凝血系統(tǒng)，使凝血效果因子異常改變，而D-D水平升高會(huì)導(dǎo)致凝血-抗凝平衡的紊亂，促進(jìn)機(jī)體凝血，增加顱腦損傷后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加重腦組織缺血程度，影響治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不良〔16〕。D-D水平升高還可加重血管痙攣程度，導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)異常改變，影響腦側(cè)支血液循環(huán)；此外，D-D過表達(dá)還可激活氧化應(yīng)激，促進(jìn)血管平滑肌增生，導(dǎo)致血管內(nèi)徑狹窄，進(jìn)而影響腦組織供血，加重顱腦損傷病情，影響患者預(yù)后〔15〕。LDH過表達(dá)可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞變形和壞死，且LDH含量越高，神經(jīng)元凋亡越快，甚至可造成不可逆的神經(jīng)損傷，影響顱腦損傷患者預(yù)后〔61〕。有研究顯示，LDH水平與腦損傷程度有關(guān)，可作為評(píng)估神經(jīng)細(xì)胞損傷程度的重要指標(biāo)〔17〕。CRP過表達(dá)可激活核因子(NF)-κB信號(hào)通路，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素(IL)-6生成，進(jìn)而推動(dòng)腦損傷后炎癥反應(yīng)進(jìn)展，加重神經(jīng)損傷程度，影響患者治療效果，導(dǎo)致不良預(yù)后〔18〕。CRP過表達(dá)還可誘導(dǎo)炎癥因子募集，使得血管內(nèi)皮炎癥損傷，加重腦組織缺血、缺氧程度，進(jìn)而加重顱腦損傷程度，影響患者預(yù)后。此外，CRP水平異常升高還可激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，影響腦部循環(huán)，增加腦血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。

未來可考慮早期檢測(cè)血清D-D、LDH、CRP水平，可能對(duì)預(yù)測(cè)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良具有一定價(jià)值，若發(fā)現(xiàn)其表達(dá)異常升高，應(yīng)積極采取干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后。但本研究仍存在一定局限，如未觀察血清D-D、LDH、CRP水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，未來仍需進(jìn)一步分析血清D-D、LDH、CRP水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

綜上，血清D-D、LDH、CRP過表達(dá)與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良有關(guān)，臨床可早期檢測(cè)血清D-D、LDH、CRP水平，以預(yù)測(cè)老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。