何 坤， 張輝芬， 劉 倩， 石 峰， 李明俊， 呂 亮， 劉 敏

卡波西肉瘤（KS）是一種軟組織惡性多發(fā)性色素性血管肉瘤，是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者常見的機(jī)會(huì)性腫瘤。KS病因尚未完全明確，學(xué)者們認(rèn)為可能與病毒感染、細(xì)胞因子、免疫狀態(tài)等有關(guān)，免疫功能失調(diào)似乎是所有分型KS發(fā)展的共同因素[1]。國(guó)外不少文獻(xiàn)報(bào)道使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)非AIDS患者出現(xiàn)KS[2]。免疫功能低下的AIDS患者長(zhǎng)期使用激素， KS發(fā)生的概率似乎更高，但目前國(guó)內(nèi)外尚無此類報(bào)道?，F(xiàn)就我院收治的1例AIDS患者，在未啟動(dòng)抗HIV治療情況下長(zhǎng)時(shí)間使用激素后誘發(fā)KS的病例進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

患者男，55歲，已婚，退休職工，有男男高危性行為史。2019年1月患者無明顯誘因下出現(xiàn)間斷咳嗽，無痰，無畏寒、發(fā)熱，癥狀持續(xù)2個(gè)月。2019年3月患者于院外檢查發(fā)現(xiàn)“HIV抗體陽(yáng)性”，未啟動(dòng)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），來我院就診。2018年5月，患者因“體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少”就診于某三甲醫(yī)院，骨髓穿刺結(jié)果顯示：有髓增生活躍，考慮“特發(fā)性血小板減少”，開始不間斷口服泥尼松治療，起始劑量為 1 mg·kg-1·d-1（最大劑量80 mg/d，分次口服或頓 服），藥物劑量根據(jù)醫(yī)囑逐漸減量[3]。來我院就診時(shí)潑尼松劑量為15 mg/d（已連續(xù)使用激素10個(gè)月）。

入院查體：神志清，語(yǔ)晰；鼻尖處可見約0.5 cm×0.4 cm暗紅色皮膚破損，已結(jié)痂，上腭可見3處大小不等的暗紅色皮膚黏膜改變，觸及無疼痛、出血，右側(cè)舌下可見約0.5 cm×0.5 cm潰瘍，表面有白膜覆蓋；雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心腹部檢查陰性。入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)42×109/L，降鈣素原0.063 mg/L，流式細(xì)胞檢查示CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 56/μL，HIV RNA 32 000拷貝/mL；血生化檢查示三酰甘油2.56 mmol/L，低密度脂蛋白3.46 mmol/L；真菌、病毒、肝炎標(biāo)志物等指標(biāo)均陰性。口腔病灶咽拭子皰疹病毒及真菌涂片檢測(cè)均為陰性。胸部CT檢查示雙肺感染病變。纖維支氣管鏡檢查氣管內(nèi)未見明顯異常，支氣管肺泡灌洗液結(jié)核抗酸染色陰性。

根據(jù)以上檢查結(jié)果，入院初步診斷：①細(xì)菌性肺炎；②AIDS；③血小板減少。入院后給予抗細(xì)菌、止咳、升血小板藥物治療。患者原用的潑尼松逐漸減量，每周減5 mg。2周后復(fù)查胸部CT見雙肺病變較前吸收好轉(zhuǎn)，考慮血小板減少與HIV感染導(dǎo)致的骨髓抑制相關(guān)，經(jīng)患者同意啟動(dòng)HAART，方案為多替阿巴拉米片（每日1次，每次1片）。隨著激素用量減少，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)，潑尼松減量至5 mg/d使用10 d后血小板計(jì)數(shù)下降為4×109/L，患者全身皮膚黏膜出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，牙齦、口腔黏膜觸碰后可見出血，予以白細(xì)胞介素-11升血小板治療，注射用甲潑尼龍 80 mg/d，沖擊治療3 d，患者黏膜出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為199×109/L，但口腔黏膜病變及舌下潰瘍?nèi)钥梢?，無變化。注射用甲潑尼龍減量至40 mg/d，使用1周后血小板計(jì)數(shù)為219×109/L，調(diào)整為口服潑尼松20 mg/d序貫治療。再次行骨髓穿刺檢查結(jié)果顯示骨髓增生活躍，不考慮血液系統(tǒng)疾病。鑒于患者上腭黏膜改變及舌下潰瘍病灶無好轉(zhuǎn)，追問患者，明確表述口腔病灶及鼻尖部皮膚破損于我院就診前3個(gè)月逐步出現(xiàn)。為進(jìn)一步明確診斷，行口腔病灶局部組織活檢，結(jié)果顯示梭形細(xì)胞病變伴血管增生、出血（圖1），考慮KS（肉瘤型）。

予鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液37 mg（按照20 mg/m2）進(jìn)行化療，共4次?；熗瑫r(shí)繼續(xù)抗HIV治療?；颊哐“鍦p少情況較前好轉(zhuǎn)，口腔病變及鼻尖部皮膚破損痊愈?；熀箅S訪1年，患者一般情況良好，現(xiàn)已停用激素及升血小板藥物，僅服用抗HIV治療藥物，未再出現(xiàn)皮膚黏膜病變或血小板減少。

2 討論

KS臨床分為經(jīng)典型、非洲型、AIDS相關(guān)型和免疫抑制相關(guān)型，診斷以組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征為金標(biāo)準(zhǔn)，典型形態(tài)學(xué)特征為梭形細(xì)胞增生。AIDS相關(guān)型KS通常是嚴(yán)重免疫功能受損的結(jié)果[4]，免疫抑制相關(guān)型KS通常是使用藥物（如糖皮質(zhì)激素）治療導(dǎo)致免疫抑制的結(jié)果[5]，激素誘導(dǎo)的免疫抑制也是KS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，從糖皮質(zhì)激素治療開始到KS發(fā)生的間隔時(shí)間為3～36個(gè)月，平均13.7個(gè)月[6]。而經(jīng)典型KS則可能因?yàn)槔夏昴行曰颊咚ダ隙鴮?dǎo)致免疫功能低下引起[7-8]。隨著AIDS的流行，KS發(fā)病率增長(zhǎng)了20倍[9]。

本例患者在2018年5月發(fā)現(xiàn)血小板減少，2019年3月確診為AIDS晚期，因此我們推斷患者在2018年5月已經(jīng)感染HIV，但未及時(shí)診斷及治療。該患者在HIV病毒復(fù)制未控制情況下長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)KS。血小板減少在部分HIV感染者中為第一個(gè)臨床表現(xiàn)[10]。WHO 指出，無原因的貧血（血紅蛋白＜80 g/L）、中性粒細(xì)胞減少（＜0.5×109/L）或慢性血小板減少（＜50×109/L）是成人HIV感染者進(jìn)展為AIDS臨床Ⅲ期的標(biāo)志[11]。對(duì)于不明原因血小板減少患者需常規(guī)篩查是否合并HIV感染，一旦發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)及早啟動(dòng)抗HIV治療。此外針對(duì)HIV抗體陽(yáng)性的血小板減少患者，選擇長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)需權(quán)衡利弊，與患者充分溝通，預(yù)防KS發(fā)生。

AIDS相關(guān)型KS多發(fā)生于男同性戀者，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越低,發(fā)展為KS的風(fēng)險(xiǎn)越高。KS最易侵害的部位是皮膚黏膜，約20%HIV感染者的KS始發(fā)于口腔，特別是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL 的患者。KS的臨床病程分為斑片狀期、斑塊期和結(jié)節(jié)期。在斑片狀期，皮膚可見小的紅色扁平病變，組織學(xué)檢查在KS病變中可見血管擴(kuò)張，形狀異常，伴紅細(xì)胞外滲和水腫。在斑塊期，片狀病變?nèi)诤闲纬砂邏K性病變，此期血管周圍可見梭形細(xì)胞增殖。在結(jié)節(jié)期，可觀察到褐色結(jié)節(jié)和隆起性病變，組織學(xué)檢查見梭形細(xì)胞具有狹縫狀血管間隙的增殖[12]。AIDS相關(guān)型KS患者，如果得不到及時(shí)治療，50%以上于2年內(nèi)死亡，而經(jīng)過有效HAART治療者，84%可存活2年以上。病變局限于皮膚、淋巴結(jié)的患者，口腔微小病變及CD4+T細(xì)胞計(jì) 數(shù)＞200/μL的患者預(yù)后較好[13]。

KS治療方案包括以下幾方面：第一，對(duì)于AIDS相關(guān)型KS，實(shí)施ART可以改善患者免疫功能，是治療的關(guān)鍵，因此應(yīng)盡早啟動(dòng)，部分早期患者僅啟動(dòng)ART即可使KS臨床表現(xiàn)明顯改善，無需化療即可達(dá)臨床治愈[14]；第二，局部治療，包括放療、局部藥物治療 、外科治療 、激光、冷凍療法；第三，全身化療，包括多柔比星、長(zhǎng)春新堿、博來霉素、紫杉醇等；第四，免疫療法，如α干擾素治療。

該病例治療方案選擇多柔比星脂質(zhì)體化療同時(shí)及時(shí)啟動(dòng)ART，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。綜合該病例的整體發(fā)展過程，我們認(rèn)識(shí)到對(duì)于長(zhǎng)期不明原因的血小板減少患者，需常規(guī)排查HIV感染，一旦確定合并HIV感染，應(yīng)盡早啟動(dòng)ART。對(duì)于HIV感染患者，長(zhǎng)期使用激素治療時(shí)需高度警惕，預(yù)防誘發(fā)KS發(fā)生。