張瑞雪，何曉慧，王 肖，張景宇，楊夢雪，賈小玉，孫 欣

(1.邯鄲市第二醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；2.文安縣醫(yī)院，河北 文安 065800；3.望都縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 望都 072450)

慢性心力衰竭(CHF)是一種因心臟結(jié)構(gòu)改變(心室重構(gòu))或功能不全而導(dǎo)致呼吸困難、乏力、惡心、嘔吐等癥狀的臨床綜合征[1]。隨著我國社會老齡化的加劇，我國老年人CHF的發(fā)病率逐年上升，已成為主要的公共衛(wèi)生問題之一。目前西醫(yī)主要采用β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療，遠(yuǎn)期獲益尚無突破性進(jìn)展，且由于老年CHF患者機(jī)體功能下降，對藥物耐受性差，易發(fā)生并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)認(rèn)為老年CHF病機(jī)根本為心氣虛，心虛血瘀水泛引起心、脾、腎等臟腑陰陽失調(diào)[3]，患者會出現(xiàn)肺、肝、腎、胃腸道和內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，通過尋找生物標(biāo)志物可為CHF的早期診斷及預(yù)后提供特異性信息[4]。本研究通過觀察心功能和血清趨化素、過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPAR-α)水平探討了益氣養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療老年CHF患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀及體征、超聲心動圖等確診。②中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]屬于心脾陽虛型，主癥：呼吸困難，心悸，氣短、喘息；次癥：口干，面色晦暗，自汗或盜汗，口唇發(fā)紺；舌脈：舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點，少苔，脈細(xì)數(shù)無力。③年齡大于60歲，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。④近1周內(nèi)未服用強(qiáng)心、利尿等藥物。⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 非心臟疾病原因所致心力衰竭者；急性心力衰竭者；近2個月內(nèi)有急性心肌梗死者；惡性腫瘤史及對研究藥物不耐受者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中病情加重者；不能配合完成研究者或資料不全者。

1.4一般資料 選取2021年2—9月邯鄲市第二醫(yī)院收治的老年CHF患者102例，隨機(jī)分為2組：對照組51例，男26例，女25例；年齡60～78(65.3±2.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.18±1.08)kg/m2；病程3～4(3.53±0.40)年；心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級 28例。觀察組51例，男24例，女27例；年齡62～80(66.9±2.8)歲；BMI(24.09±1.04)kg/m2；病程3～4(3.61±0.32)年；心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級30例。2組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)邯鄲市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理第20210901號)。

1.5治療方法 對照組：采取常規(guī)西醫(yī)治療，包括螺內(nèi)酯片(南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字A14202003955，規(guī)格：20.0 mg/片)口服，1片/次，1次/d；地高辛(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738，規(guī)格：0.25 mg/片)口服，1片/次，2次/d；卡托普利(特一藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020939，25.0 mg/片)口服，1片/次，2次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格：25.0 mg/片)口服,1片/次，1次/d。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰活血方治療，組方：黃芪30 g、黨參30 g、桂枝20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、丹參10 g、川牛膝10 g、川芎10 g、刺五加15 g。隨癥加減：水腫甚者加車前子20 g，胸痛甚者加地龍15 g。2組患者療程均為12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 對心脾陽虛型主癥和次癥進(jìn)行0～3分評分，計算總分，總分越高表示癥狀越重[5]。

1.6.2心功能指標(biāo) 分別于治療前后采用彩色多普勒超聲檢測儀檢測左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用熒光免疫測定法測定血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.6.3生活質(zhì)量 治療前后采用MLHFQ量表評估生活質(zhì)量，其主要包括體力、社會生活、情緒、經(jīng)濟(jì)等方面，評分越高生活質(zhì)量越差；采用Lee氏心衰評分評估心衰程度，其主要包括呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片異常等方面，分為3個等級，6～10分為輕度心力衰竭，11～14分為中度心力衰竭，15～18分為重度心力衰竭；采用6分鐘步行試驗(6MWT)評估心臟功能，試驗過程中必要時可放緩速度，停下休息。

1.6.4血清趨化素、PPAR-α水平 分別于治療前后靜脈采血，采用ELISA法檢測血清中趨化素、PPAR-α水平。

1.6.5臨床療效 治療12周后，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評價2組臨床療效。顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)癥狀積分減少>70%～90%，NYHA分級Ⅰ級；有效：臨床癥狀減輕，中醫(yī)癥狀積分減少>30%～70%，NYHA分級改善1級；無效：臨床癥狀、NYHA分級未見明顯改善甚至加重。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組心功能指標(biāo)比較 治療后2組患者LVEF均明顯升高(P均<0.05)，LVESD、LVEDD及血漿NT-proBNP水平均明顯降低(P均<0.05)；治療后組間比較，觀察組LVEF明顯高于對照組，LVESD、LVEDD及血漿NT-proBNP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.32組生活質(zhì)量指標(biāo)比較 治療后2組患者M(jìn)LHFQ評分、Lee心衰評分均明顯降低(P均<0.05)，6MWT均明顯增加(P均<0.05)；治療后組間比較，觀察組MLHFQ評分、Lee心衰評分均明顯低于對照組，6MWT明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年慢性心力衰竭患者治療前后生活質(zhì)量指標(biāo)比較

2.42組血清趨化素、PPAR-α水平比較 治療后2組患者血清趨化素水平均明顯降低(P均<0.05)，PPAR-α水平均明顯升高(P均<0.05)；治療后組間比較，觀察組血清趨化素水平明顯高于對照組，PPAR-α水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組老年慢性心力衰竭患者治療前后血清趨化素和PPAR-α水平比較

2.52組臨床療效比較 治療12周后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年慢性心力衰竭患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

CHF是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題，具有高發(fā)病率和死亡率。大多數(shù)CHF患者是老年人，占該病患者的80%，并且該病的發(fā)病率和患病率都隨著年齡的增長而增加[7]。尤其值得注意的是，CHF是65歲以上患者住院的主要原因[8]。與年輕患者相比，老年患者表現(xiàn)出不同的臨床特征，通常存在復(fù)雜的合并癥如高血壓、心房顫動、外周血管疾病和冠狀動脈疾病、瓣膜疾病和腎功能衰竭或貧血等[9]。衰竭的心臟還會引起外周器官的異常，包括肺、肝、腎、胃腸道、骨骼肌和內(nèi)分泌系統(tǒng)，這些異常往往會導(dǎo)致整體能量平衡向分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致運動耐力降低和體重減輕[10]。目前該病的治療方案有限，尋求多途徑干預(yù)，以改善患者生活質(zhì)量、延長生存期一直是臨床探討的重點。

中醫(yī)認(rèn)為CHF屬于 “心水”“心悸”等范疇，其病位在心，但五臟六腑與CHF的發(fā)病皆有關(guān)，在疾病進(jìn)展過程中相互影響。初期氣虛或氣陰兩虛，以心脾兩虛為主，隨著病程進(jìn)展，則主要以心、脾、腎諸臟陽氣虧損為主，表現(xiàn)為痰濁、水飲、瘀血內(nèi)阻，虛實夾雜，本虛標(biāo)實[11]。因此心氣虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，治療應(yīng)以益氣溫陽養(yǎng)心為主。益氣養(yǎng)心方方中黃芪甘溫，善入脾胃，升陽舉陷，益氣固表、利水消腫，能促進(jìn)或增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫，改善心肌供血[12]。黨參長于健脾益氣生血，具有促進(jìn)局部血液循環(huán)及保護(hù)心肌的作用[13]。桂枝辛甘溫煦，溫經(jīng)散寒止痛，研究發(fā)現(xiàn)其有利尿、強(qiáng)心等作用[14]。白術(shù)甘溫苦燥，善于補脾和胃、燥濕利水，其具有顯著的利尿以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用[15]。茯苓性平，健脾利水消腫，寧心，補而不峻，利而不猛，兼扶正又祛邪；澤瀉性寒，利水滲濕，善瀉腎經(jīng)之火，利膀胱濕熱，與茯苓配用，利水而不傷脾氣，利水除濕之力倍増?，F(xiàn)代藥理研究表明茯苓、澤瀉均有顯著利尿、降血脂及調(diào)節(jié)免疫作用[16-17]。丹參、牛膝、川芎活血、和血、止痛，藥性緩和，適用于老年人。且藥理學(xué)研究表明，丹參和川芎具有抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈、改善微循環(huán)和降低血壓的功效，可抗心肌缺血，保護(hù)心肌組織[18]；牛膝具有降低全血黏度、抗血小板聚集以及調(diào)節(jié)免疫功能作用[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后與對照組比較，觀察組患者中醫(yī)癥狀積分更低，心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)改善更明顯，治療總有效率更高，說明加用益氣養(yǎng)心湯治療優(yōu)勢明顯。

CHF的病機(jī)非常復(fù)雜，現(xiàn)有的證據(jù)表明，PPAR調(diào)節(jié)途徑在心血管系統(tǒng)內(nèi)各種生物過程的調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用[20]。PPAR是核受體超家族中的一種轉(zhuǎn)錄因子，可與靶基因啟動子中的一種特異反應(yīng)元件(稱為PPAR反應(yīng)元件)結(jié)合。PPAR激活劑可抑制促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β和MMP-9表達(dá)，而這些因子已被證明與CHF的發(fā)展緊密相關(guān)[21]。趨化素是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，在肝臟、胰腺、肺和脂肪組織等不同組織中表達(dá)，參與正常脂肪細(xì)胞的分化和糖代謝[22]。王蒙琴等[23]研究表明，較高的血清趨化素水平與CHF左室重構(gòu)緊密相關(guān)。麥莉等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，CHF患者血清趨化素表達(dá)水平顯著升高，PPAR-α水平顯著降低，且隨NYHA心功能分級的增加，趨化素表達(dá)水平逐漸升高，PPAR-α水平逐漸降低，表明PPAR-α、血清趨化素可能參與CHF發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清趨化素和PPAR-α水平改善情況均優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實趨化素和PPAR-α水平與CHF病情有關(guān)，加用益氣養(yǎng)心湯治療可影響二者表達(dá)水平，佐證了加用中藥的價值。

綜上所述，益氣養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療老年CHF不僅能夠顯著減輕患者癥狀，而且聯(lián)合治療可能通過明顯調(diào)節(jié)血清趨化素及PPAR-α水平而改善心功能，提高患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。