趙光瑞，段團周，尤發(fā)江

陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院：1.急診科；2.老年病科，陜西西安 710300

急性有機磷農(nóng)藥中毒是嚴重的急癥，有機磷對機體內(nèi)膽堿酯酶活性的抑制將導致乙酰膽堿過多滯留，使膽堿能受體出現(xiàn)功能性紊亂，導致器官功能性障礙。急性有機磷農(nóng)藥中毒主要癥狀包括：毒蕈堿樣癥狀，比如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、平滑肌收縮、瞳孔收縮、腺體分泌增加等[1]；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，比如言語障礙、頭痛、頭暈、譫語、煩躁不安、呼吸中樞麻痹等[2]；煙堿樣癥狀，比如肌張力麻痹、肌力減弱等。目前，臨床上治療使用的抗膽堿藥物主要為阿托品，但由于用藥劑量、用藥次數(shù)的影響，不良反應(yīng)發(fā)生風險較高。鹽酸戊乙奎醚(長托寧)注射液是新型藥物，可以有效對抗M 樣及 N 樣作用，同時與 M、N 膽堿受體結(jié)合，并且具有選擇性，不良反應(yīng)小，劑量易控，逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。本文選取本院收治的56例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者進行研究，比較分析阿托品與鹽酸戊乙奎醚的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年12月至2020年12月收治的56例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對象。納入標準：(1)確診為急性有機磷農(nóng)藥中毒；(2)中毒至就診時間不超過6 h；(3)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在精神障礙或不能交流者；(2)心、肝、腎等功能不全者；(3)合并其他藥物中毒者。根據(jù)抽簽法將56例患者分為對照組和觀察組，每組28例。對照組女15例，男13例；年齡20～70歲，平均(47.58±10.34)歲；重度中毒6例，中度中毒10例，輕度中毒12例；樂果中毒3例，硫磷中毒 5例，甲拌磷中毒7例，敵敵畏中毒11例，其他有機磷農(nóng)藥中毒2例。觀察組女16例，男12例；年齡21～72歲，平均(47.92±10.25)歲；重度中毒5例，中度中毒11例，輕度中毒12例；樂果中毒2例，硫磷中毒5例，甲拌磷中毒6例，敵敵畏中毒10例，其他有機磷農(nóng)藥中毒 5 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者采取保護重要臟器、洗胃、導瀉等治療，給予血清膽堿酯酶(CHE)復能劑碘解磷定。(1)對照組患者應(yīng)用阿托品注射液治療，根據(jù)中毒程度進行不同劑量藥物靜脈推注；重度中毒10～20 mg，用藥后10～20 min追加劑量；中度中毒4～10 mg，用藥后30 min追加劑量；輕度中毒2～4 mg，用藥后1～2 h追加劑量。盡早達到阿托品化，然后減量維持，根據(jù)患者具體情況逐漸減少用量，直至停用。(2)觀察組應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚注射液治療。輕度中毒患者肌內(nèi)注射1～2 mg，1 h后再肌內(nèi)注射1 mg，然后根據(jù)患者具體情況，肌內(nèi)注射0.5 mg，每6～8 h 1次，直到停用；中度中毒患者肌內(nèi)注射2～4 mg，1 h后再肌內(nèi)注射1～2 mg，根據(jù)患者情況肌內(nèi)注射1 mg，每6～8 h 1次，直到停用；重度中毒患者肌內(nèi)注射4～6 mg，1 h后再肌內(nèi)注射2～3 mg。隨后根據(jù)患者具體情況，肌內(nèi)注射1～2 mg，每6～8 h 1次，直到停用。

1.3觀察指標 (1)觀察比較兩組患者阿托品化、長托寧化時間。(2)比較兩組患者的譫妄發(fā)生率。(3)記錄比較兩組患者的譫妄開始時間、持續(xù)時間。(4)觀察比較兩組患者CHE活性恢復時間，并記錄患者的用藥總量和次數(shù)、住院時間、臨床癥狀消失時間。CHE活性恢復時間：即CHE正常值(5 400～13 200 U/L)恢復的時間。臨床癥狀消失時間：譫妄癥狀消失的時間根據(jù)重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)評分判定，ICDSC≥4分表示存在譫妄，ICDSC<4分表示譫妄癥狀消失。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者阿托品化、長托寧化時間比較 觀察組28例患者中1例中途退出，2例死亡，最終25例納入研究；對照組28例患者中2例不配合，1例死亡，1例退出，最終24例納入研究。觀察組重度中毒患者長托寧化時間為(61.25±10.03)min，輕度中毒為(30.78±7.54)min，中度中毒為(45.13±7.65)min；對照組重度中毒患者阿托品化時間為(50.25±15.82)min，輕度中毒為(30.15±6.17)min，中度中毒為(35.26±6.93)min。觀察組重度中毒、中度中毒患者達到目標效應(yīng)時間比對照組重度中毒、中度中毒患者更長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者譫妄發(fā)生率比較 觀察組共有15例發(fā)生譫妄，其中重度中毒4例，中度中毒8例，輕度中毒3例，譫妄發(fā)生率為60.0%(15/25)；對照組共有7例發(fā)生譫妄，其中重度中毒3例，中度中毒4例，輕度中毒0例，譫妄發(fā)生率為29.2%(7/24)；觀察組譫妄發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.706，P=0.030)。

2.3兩組患者譫妄時間比較 觀察組患者的譫妄開始時間比對照組更晚，譫妄持續(xù)時間比對照組更長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者譫妄時間比較

2.4兩組患者住院時間、用藥總量、CHE活性恢復時間等比較 觀察組患者的CHE活性恢復時間、臨床癥狀消失時間、住院時間、用藥次數(shù)、用藥總量均比對照組更短或更少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時間、用藥總量、CHE活性恢復時間等比較

3 討 論

應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚與阿托品的譫妄癥狀情況分析結(jié)果顯示，觀察組重度中毒、中度中毒患者達到目標效應(yīng)的時間比對照組重度中毒、中度中毒患者更長(P<0.05)，觀察組患者的譫妄發(fā)生率比對照組更高(P<0.05)，觀察組患者譫妄開始時間比對照組更晚，譫妄持續(xù)時間比對照組更長(P<0.05)。多巴胺、乙酰膽堿等藥物會影響控制人類行為、情感、認知神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、合成、代謝，引起患者發(fā)生腦功能紊亂，導致譫妄。急性有機磷農(nóng)藥中毒會導致多器官功能衰竭或障礙，其起病急，病情發(fā)展迅速，致殘率和病死率高。譫妄屬于急性腦功能衰減狀態(tài)，發(fā)生譫妄容易導致輸液管、呼吸機連接管等意外脫離，因患者出現(xiàn)認知功能障礙、意識紊亂，會增加并發(fā)癥風險，延長患者的住院時間[4]。顱內(nèi)感染、腦血管疾病、藥源性因素、睡眠剝奪等均會引起譫妄，其中最常見的是藥源性因素導致的譫妄，如擬多巴胺類藥物、抗膽堿能藥物。治療急性有機磷農(nóng)藥中毒主要使用膽堿酯酶重活化劑、抗膽堿藥物。鹽酸戊乙奎醚對中樞M、N膽堿受體作用明顯，在腦組織維持時間長，且能夠透過血腦屏障進入腦內(nèi)，發(fā)揮治療效果。阿托品為傳統(tǒng)的急救解毒劑，臨床已經(jīng)長期應(yīng)用，其效果明確。而抗膽堿能藥物會引起譫妄[5]。鹽酸戊乙奎醚的應(yīng)用劑量十分重要，如果劑量不合適，發(fā)生譫妄的風險就會加大，增加用量時，精神異常情況也會更嚴重[6]。這種問題可能被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導致錯誤的用藥和用量，不利于患者的治療。應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚的譫妄不良反應(yīng)發(fā)生風險比托品更高。因此，需要對其相關(guān)的譫妄癥狀重視并及時干預。譫妄是導致危重癥患者不良轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素，需要及早發(fā)現(xiàn)處理，以免影響患者預后。

本研究中，應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚與阿托品的CHE活性恢復時間分析結(jié)果顯示，觀察組患者的CHE活性恢復時間、臨床癥狀消失時間、住院時間、用藥次數(shù)、用藥總量均比對照組更短或更少(P<0.05)，提示鹽酸戊乙奎醚可以縮短CHE活性恢復時間、臨床癥狀消失時間、住院時間，減少患者的用藥次數(shù)、用藥總量。阿托品對抗 M 樣癥狀具有良好的作用，并且起效快，作用迅速，靜脈注射阿托品1～4 min內(nèi)開始起效，在8 min內(nèi)達到峰值，但其生物半衰期大約為2 h，因此需要高頻率使用維持藥效。但因不同患者對阿托品的耐受量存在差異性，很難準確掌握用藥劑量及用藥時間。阿托品沒有選擇性，對N1、N2受體明顯作用，但會同時作用于M1、M2、M3受體。因此，應(yīng)用阿托品患者的病程較長，不良反應(yīng)較大，可能出現(xiàn)中毒、過量及中間綜合征等。鹽酸戊乙奎醚注射液可以彌補阿托品的缺陷，其選擇性明顯，同時可對毒覃堿癥狀、煙堿癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)揮作用，并且不會導致心動過速、心肌耗氧量增加的問題，安全性較高[7]。急性有機磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機制與有機磷農(nóng)藥參與抑制 CHE 活性相關(guān)。鹽酸戊乙奎醚對抗中毒癥狀的作用更全面，對M2受體沒有明顯的作用，主要作用于M1、M3受體，不會影響神經(jīng)末梢突觸負反饋作用，其選擇性提升了其安全性，不良反應(yīng)較輕。另外，鹽酸戊乙奎醚用藥次數(shù)少，需要間隔較長的時間，減少了使用的劑量，當患者病情平穩(wěn)，觀察掌握患者的病情，合理調(diào)整劑量[8]。外周神經(jīng)N2受體阻斷作用良好，作用時間長，乙酰膽堿在突觸內(nèi)不易蓄積，無心、肝、腎損害，可以減少中間綜合征的風險，只是起效時間比阿托品較慢。阿托品的成本低，價格方面更有優(yōu)勢，因此，阿托品仍具有重要的應(yīng)用價值。

綜上所述，應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚治療急性有機磷農(nóng)藥中毒，雖然譫妄的發(fā)生率較阿托品高，但縮短了CHE活性恢復時間，減少用藥次數(shù)、用藥總量，有助于促進患者的治療，臨床用藥需根據(jù)情況綜合考慮。