王世福，林良奮，黃春麗，陳小飛，符沙沙

1.海南省定安縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南定安 571200；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院/?？谑腥嗣襻t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?570208

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的慢性炎癥性呼吸道疾病。我國40歲以上人群發(fā)病率約為9.4%[1]。肺動(dòng)脈高壓(PAH)是COPD的常見并發(fā)癥，患病率高達(dá)55.4%[2]，容易加重肺功能障礙，甚至導(dǎo)致肺源性心臟病(肺心病)。有研究顯示，24.7%的COPD患者存在營養(yǎng)不良，是影響COPD的治療效果的因素之一[3]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(NRS)可為住院患者提供營養(yǎng)支持的依據(jù)，并可以在一定程度上預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局及預(yù)后[4]。目前，有關(guān)COPD繼發(fā)PAH患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道較少。本研究擬探討COPD合并PAH患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)PAH的治療有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月在定安縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房住院的老年穩(wěn)定期COPD患者168例作為研究對(duì)象。其中男100例，女68例；年齡60～88歲，平均(65.13±4.38)歲。根據(jù)PASP將168例患者分為單純COPD組(n=109)及COPD合并PAH組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～90歲；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即存在慢性咳嗽、咳痰，進(jìn)行性加重呼吸困難，有COPD危險(xiǎn)因素接觸史，使用支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，且至少1個(gè)月咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀穩(wěn)定；(3)由資深的超聲科醫(yī)生應(yīng)用彩色多普勒超聲心電圖檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)，采用三尖瓣壓差法估測(cè)患者安靜狀態(tài)下的PASP[6]。根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)和歐洲呼吸病協(xié)會(huì)制定的《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》[7]，PASP≥40 mm Hg定義為PAH。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神病或其他原因不能配合檢查者；(2)合并急性感染、嚴(yán)重高血壓、高血壓心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、腫瘤、心功能3級(jí)以上者；(3)嚴(yán)重肝、腎功能受損者；(4)合并血液系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；(5)近1個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗感染藥物及免疫抑制劑者；(6)正服用巴比妥等抑制睡眠及呼吸中樞藥物者；(7)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺炎、肺結(jié)核等)患者。本研究經(jīng)定安縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得受試者的知情同意。

1.2方法 收集患者年齡、性別、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、血糖、血脂、總蛋白、清蛋白、前清蛋白等資料。由肺功能室測(cè)定患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。

1.3NRS評(píng)分 所有研究對(duì)象入院1 d內(nèi)由經(jīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行NRS評(píng)分。NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：營養(yǎng)狀況受損評(píng)分0～3分，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0～3分，年齡評(píng)分0～1分；總評(píng)分0～7分，<3分表示患者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分表示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、血壓、空腹血糖、總膽固醇相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。COPD合并PAH組PASP高于單純COPD組，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC低于單純COPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較 COPD合并PAH組患者總蛋白、清蛋白、前清蛋白低于單純COPD組，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比例高于COPD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較

2.3營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肺功能指標(biāo)的關(guān)系 以FEV1、FEV1/FVC自變量，以有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量，多重線性回歸分析顯示，F(xiàn)EV1是COPD合并PAH組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。見表3。

表3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肺功能指標(biāo)的關(guān)系

3 討 論

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病。有報(bào)道指出，COPD患者如果合并PAH，5年生存率僅為36%[9]。營養(yǎng)不良會(huì)增加COPD患者的病死率[10]。2002年，歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的概念，并提出NRS評(píng)分方法。與營養(yǎng)狀況不同，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營養(yǎng)相關(guān)的可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而分析COPD合并PAH患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

有文獻(xiàn)報(bào)道，COPD患者中營養(yǎng)不良者占25.24%，且營養(yǎng)不良者的肺部癥狀更明顯，運(yùn)動(dòng)耐力更差[11]。本研究結(jié)果表明，COPD合并PAH患者營養(yǎng)狀況較單純COPD患者差，而且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高?？赡艿脑颍?1)COPD是慢性進(jìn)行性消耗性疾病，患者往往食欲欠佳，攝入不足，而且由于長期氣道阻力增加引起呼吸負(fù)荷加重，呼吸肌做功增多，導(dǎo)致能量消耗，容易引起營養(yǎng)不良，而PAH可能加重氣道阻力，使得上述病理過程惡化。(2)營養(yǎng)不良往往伴隨脂肪組織萎縮，而脂肪組織可以分泌許多具有生物活性的脂肪因子，比如瘦素、脂聯(lián)素等，是機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的重要組織之一。COPD患者營養(yǎng)不良和全身炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，COPD合并PAH患者較單純COPD患者缺氧情況嚴(yán)重，慢性炎癥狀態(tài)更明顯[12]。(3)血清視黃醇結(jié)合蛋白-4(RBP-4)、Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)的降低與營養(yǎng)狀況和肺功能有關(guān)，也可能參與COPD患者營養(yǎng)不良及氣流受限的過程[13]。(4)由于PAH患者更容易伴發(fā)肺心病甚至心力衰竭等嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致NRS評(píng)分較高，故營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1是COPD合并PAH患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高者的肺功能更差，提示其并發(fā)癥可能會(huì)更嚴(yán)重。當(dāng)患者存在營養(yǎng)不良時(shí)，患者膈肌的厚度降低，肌纖維萎縮，會(huì)導(dǎo)致通氣效率下降。因此，對(duì)于COPD合并PAH患者，要盡早進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，早期進(jìn)行合理的營養(yǎng)指導(dǎo)和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

綜上所述，COPD合并PAH患者營養(yǎng)狀況較差，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高，與肺功能欠佳有一定聯(lián)系。但是，本研究未對(duì)COPD合并PAH患者的長期預(yù)后進(jìn)行隨訪，對(duì)其遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸情況尚不明確。而且，由于本研究樣本量相對(duì)較小，為橫斷面研究，有一定局限性，今后需要多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。