羅 勇，王 偉，張 鑫，張彥鵬，孫 亮，顧大勇

深圳市第二人民醫(yī)院/深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州深圳 518035

膿毒癥是由感染而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病死率高達(dá)30%～50%，是危重癥患者死亡的主要原因之一[1]。由于抗炎反應(yīng)和促炎反應(yīng)會(huì)對(duì)器官組織、血管產(chǎn)生影響，過量炎癥介質(zhì)長期存在易導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，因而膿毒癥患者不僅會(huì)出現(xiàn)肺臟和腎臟等重要器官損傷，還可能發(fā)生感染性休克和多器官功能障礙綜合征[2]。血乳酸由橫紋肌、紅細(xì)胞和腦組織產(chǎn)生，是機(jī)體糖代謝的中間產(chǎn)物，因此血液中的乳酸水平與腎臟、肝臟的合成和代謝速率有關(guān)，能夠反映器官組織灌注不足和缺氧等疾病，有助于重癥疾病預(yù)后評(píng)估[3]。2型糖尿病患者多合并大血管和微血管病變，血氧飽和度降低，組織缺氧，因而血乳酸水平升高[4]。目前國內(nèi)關(guān)于血乳酸與糖尿病膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)研究較少，且為研究短期預(yù)后，因此本研究探討血乳酸對(duì)2型糖尿病相關(guān)膿毒癥患者6個(gè)月生存狀況的影響，分析其是否對(duì)2型糖尿病相關(guān)膿毒癥患者生存狀況存在預(yù)測作用?，F(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的132例2型糖尿病相關(guān)膿毒癥患者作為研究對(duì)象。其中男72例，女60例；年齡18～79歲，平均(51.29±6.39)歲；糖尿病病程1個(gè)月至15年，中位病程7.3年；感染部位：肺部感染79例，腹腔感染28例，泌尿系統(tǒng)感染15例，其他感染10例。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/分；(3)呼吸頻率>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mm Hg；(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟細(xì)胞>10%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為2型糖尿病導(dǎo)致的膿毒癥；(2)年齡≥18歲；(3)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間≥7 d；(4)患者或其家屬自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)入院前合并肝、腎功能不全；(3)正在服用二甲雙胍；(4)臨床資料和隨訪資料不完整。

1.2方法

1.2.1乳酸水平測定和急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評(píng)分 于患者入院即時(shí)、6 h、24 h和48 h測定動(dòng)脈血乳酸水平，抽取4 mL動(dòng)脈血后立即送檢。采用丹麥雷度ABL825 FLEX全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測，上述操作均按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作流程和試劑說明書嚴(yán)格執(zhí)行，并計(jì)算Δ乳酸(Δ乳酸=入院即時(shí)-治療6 h)，于入院第1個(gè)24 h內(nèi)完成APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.2.2預(yù)后 于患者出院即開始隨訪，出院后6個(gè)月通過電話、門診、微信等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄6個(gè)月內(nèi)休克、多器官功能障礙綜合征和死亡發(fā)生率。

1.2.3亞組設(shè)計(jì) 按照入院24 h的乳酸水平將患者分為正常組(<2.4 mmol/L)和升高組(≥ 2.4 mmol/L)；按患者出院6個(gè)月時(shí)的存活和死亡情況，將患者分為存活組和死亡組。

2 結(jié) 果

2.1血乳酸正常組與升高組APACHE Ⅱ評(píng)分比較 入院24 h時(shí)血乳酸正常組和升高組患者APACHE Ⅱ評(píng)分分別為(17.32±7.27)分和(24.68±8.53)分，正常組明顯低于升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.245，P<0.001)。

2.2血乳酸正常組與升高組預(yù)后比較 血乳酸正常組患者6個(gè)月內(nèi)休克、多器官功能障礙綜合征和死亡發(fā)生率均低于升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血乳酸正常組與升高組6個(gè)月預(yù)后比較[n(%)]

2.3存活組與死亡組不同時(shí)點(diǎn)血乳酸水平比較 存活組、死亡組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)血乳酸水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存活組入院即時(shí)、6 h、24 h和48 h的血乳酸水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組與死亡組不同時(shí)點(diǎn)血乳酸水平比較

2.4血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者預(yù)后判斷的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，24 h乳酸水平、Δ乳酸對(duì)膿毒癥患者預(yù)后具有較高的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.847、0.761。見表3。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

血乳酸作為人體內(nèi)無氧代謝的中間產(chǎn)物，能夠反映細(xì)胞缺氧和組織灌注情況，因此當(dāng)患者氧輸送不足或全身組織灌注不良時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平明顯升高[5-6]。臨床中已有研究指出，血乳酸水平可以作為預(yù)測膿毒癥患者病情進(jìn)展的重要指標(biāo)之一[7-8]。本研究中對(duì)血乳酸對(duì)2型糖尿病導(dǎo)致膿毒癥患者6個(gè)月生存狀況的影響進(jìn)行了探究。

由于膿毒癥患者機(jī)體缺氧，因此多發(fā)組織微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝平衡失調(diào)、缺氧缺血，形成無氧代謝。機(jī)體氧供充足時(shí)在丙酮酸脫氧酶作用下丙酮酸氧化為乙酰輔酶A，并進(jìn)入三羧酸循環(huán)，但若組織缺氧或灌注不足，丙酮酸首先生成乳酸，因而臨床中常將血乳酸>2.0 mmol/L作為膿毒癥患者組織灌注不足的標(biāo)準(zhǔn)[9]。臨床中給予糖尿病患者二甲雙胍治療，可能會(huì)引起血乳酸水平升高，且糖尿病患者自身多合并大血管/微血管病變、丙酮酸氧化障礙、乳酸代謝缺陷，血紅蛋白氧飽和度降低，組織缺氧，使血乳酸堆積，血乳酸水平升高[10-11]。本研究結(jié)果顯示，正常組患者6個(gè)月內(nèi)休克、多器官功能障礙綜合征和死亡發(fā)生率均低于升高組，且存活組患者不同時(shí)點(diǎn)的血乳酸水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁怯捎诨颊吆喜⒛摱景Y，全身各組織處于灌注狀態(tài)，有效循環(huán)的血量較少，微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧，堆積了較多乳酸等代謝產(chǎn)物，因此2型糖尿病相關(guān)膿毒癥患者體內(nèi)乳酸水平明顯升高[12]。

APACHE Ⅱ評(píng)分是臨床中常用的評(píng)估危重患者病情的工具[13-17]，本研究中入院24 h時(shí)血乳酸正常組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于升高組(P<0.05)，這一結(jié)果證實(shí)了血乳酸升高組的病情較重，提示血乳酸水平與患者病情有一定關(guān)系。由于正常情況下機(jī)體清除乳酸的主要場所為腎臟和肝臟，當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)血乳酸>2.4 mmol/L時(shí)，肝臟的清除能力不足，加之炎癥因子的作用，氧利用率降低，組織細(xì)胞供氧不足，若患者出現(xiàn)膿毒癥休克，組織血流分布異常，組織灌注不足，機(jī)體氧供需失衡，增大了病死率[18]。

本研究結(jié)果顯示，入院24 h的血乳酸水平及血乳酸早期變化值(Δ乳酸)對(duì)該類患者的預(yù)后判斷具有較高的價(jià)值，ROC曲線的AUC分別為0.847、0.761，說明檢測血乳酸水平對(duì)2型糖尿病導(dǎo)致膿毒癥患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。因而，臨床上應(yīng)運(yùn)用正確有效的治療措施，改善膿毒癥患者的氧合情況和組織灌注情況，提高患者機(jī)體血乳酸清除率，改善臨床療效。目前研究對(duì)于膿毒癥患者發(fā)病后6 h和12 h的血乳酸水平監(jiān)測相關(guān)研究較多，已經(jīng)明確膿毒癥患者發(fā)病12 h內(nèi)患者血乳酸水平與預(yù)后存在一定相關(guān)性，發(fā)病24 h內(nèi)血乳酸水平持續(xù)升高并達(dá)到峰值，發(fā)病24 h后在各項(xiàng)治療措施的作用下逐漸降低至正常水平[19-20]，因此本文選取24 h血乳酸這一指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，2型糖尿病相關(guān)膿毒癥患者的入院24 h血乳酸水平越高，患者預(yù)后越差，動(dòng)脈血乳酸水平可作為判斷膿毒癥患者6個(gè)月生存狀況的重要指標(biāo)。但本研究開展中并未能夠排除24 h內(nèi)補(bǔ)液量和抗感染治療措施對(duì)血乳酸水平造成的影響，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)本研究中所選取的樣本量較小，且存在地域性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。